Planos de Saúde: Cobertura, Limites e a Proteção ao Consumidor
No cenário complexo e em constante mutação dos planos de saúde brasileiros, a desinformação do consumidor é um entrave significativo. A complexidade das normativas e a velocidade das mudanças dificultam que a população compreenda plenamente seus direitos e as nuances contratuais que podem determinar o acesso a tratamentos essenciais. Conhecer as regras, as possibilidades de flexibilização e os mecanismos de defesa é fundamental para assegurar a efetividade do direito à saúde.
O marco regulatório da cobertura obrigatória é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece a lista mínima de serviços a serem custeados. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter, em tese, taxativo desse rol, mas admite flexibilização em casos excepcionais, quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação da indispensabilidade do tratamento. Essa interpretação busca evitar que a limitação normativa resulte em desamparo diante de necessidades médicas legítimas.
A comprovação médica robusta pode obrigar a operadora a custear procedimentos tradicionalmente excluídos da cobertura, como cirurgias reparadoras pós-grande emagrecimento, terapias para autismo independentemente do método, cirurgias robóticas e uso de medicamentos “off label” respaldados por evidências científicas.
Quanto aos reajustes anuais, em 2025, a ANS fixou em 6,06% o teto de reajuste para planos individuais e familiares, o menor dos últimos anos, e reduziu os prazos de resposta das operadoras: urgências devem ser atendidas de imediato; procedimentos de alta complexidade, em até 10 dias úteis; e os demais, em até 5 dias úteis. O Rol foi ampliado com avanços em saúde mental e doenças raras, e as regras de cancelamento passaram a exigir duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, permitindo notificação por meios digitais.
Persistem, contudo, assimetrias. A maioria dessas mudanças beneficia apenas planos individuais e familiares, que representam parcela menor do mercado. Já os planos coletivos, predominantes no país, continuam sujeitos a reajustes sem teto, cancelamentos unilaterais e menor controle regulatório, mantendo o beneficiário em posição de vulnerabilidade, situação essa que vem sendo corrigida através de decisões do poder judiciário.
Outro ponto de destaque é a decisão da 3ª Turma do STJ que afastou, em regra, a obrigação de custeio de exames realizados no exterior. A Corte ressalvou hipóteses em que inexista alternativa terapêutica ou diagnóstica no Brasil e a ausência do procedimento represente risco concreto e iminente à saúde ou à vida. Nesses casos, o Judiciário pode ser acionado, desde que haja laudos médicos detalhados e provas robustas da inexistência de alternativas nacionais. A decisão não fecha completamente a possibilidade de custeio, mas impõe um ônus probatório elevado, reforçando a importância de documentação médica precisa.
O panorama atual revela avanços pontuais, mas também lacunas que ameaçam a proteção do consumidor. Para que o beneficiário não permaneça vulnerável a reajustes desproporcionais, cancelamentos arbitrários e negativas indevidas, é indispensável aprimorar a regulação, uniformizar critérios entre modalidades de contratação e criar mecanismos céleres e eficazes de solução de conflitos. Somente assim será possível garantir que a proteção constitucional à saúde prevaleça sobre interesses econômicos e formalismos, assegurando ao cidadão o acesso integral e digno aos tratamentos de que necessita.
*Manuela Serejo e Túlio Borges são advogados especialistas em Direito da Saúde e sócios do escritório Serejo Borges Advogados
*Os artigos reproduzidos neste espaço não representam, necessariamente, a opinião do Bahia Notícias