'O caminho do tratamento do câncer de mama é a individualização', indica mastologista

Neste Outubro Rosa, o Bahia Notícias entrevistou o presidente regional da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), Marcos Nolasco. O especialista aponta que, atualmente, a tendência no tratamento do câncer de mama é a personalização. “A individualização é o que tem de melhor, mais novo e importante”, avalia o médico. A particularização é possível com a realização de exames que detectam subtipos de câncer e, assim, indicam qual o método terapêutico mais adequado. De acordo com Nolasco, a retirada total da mama com tumor, a mastectomia, é bastante rara. “Hoje, o que é mais temido pela paciente é a quimioterapia e a queda de cabelo, embora seja uma coisa transitória”, afirma. O mastologista acredita que, no Brasil, o número de mamógrafos “é suficiente, mas muito mal distribuído”. Apesar disso, o presidente regional da SBM avalia que, no estado, a rede pública é capaz de oferecer mamografia em até 30 dias. Segundo ele, a incidência do câncer de mama na Bahia é “intermediária” em relação ao resto da país. Nolasco prevê a tendência de aumento no índice da doença nos próximos anos, já que ainda está abaixo da média nacional, de uma posterior estabilização e até queda. 
 

 

Bahia Notícias – Quais os principais fatores de risco que podemos elencar para o câncer de mama?
 

Marcos Nolasco – Para o câncer de mama em mulher, em primeiro lugar. Quanto mais cedo a mulher começa a menstruar, mais chance terá de ter câncer de mama. Em 1600, a mulher começava a menstruar com 17, 18 anos. Quando foi aumentando a distribuição de proteína, entre outras coisas, a mulher foi começando a menstruar mais cedo. Isso fez com que ela tivesse mais estímulo na mama e passasse a ter mais câncer de mama. Então, um dos fatores mais importantes é a idade da primeira menstruação. Tanto que alguns países já fizeram campanhas para tirar crianças do sexo feminino de sete anos de idade da frente da televisão. Não é porque a TV seja a miséria, mas porque quando a menina fica na TV, ela come mais, não faz ginástica. E, quando está parada, costuma ficar comendo. Assim, gasta menos caloria e ingere mais. Alguns países como a Alemanha fazem essa campanha. Aqui, talvez ainda não seja importante, porque o índice de câncer de mama não é tão intenso como as pessoas pensam. Se você consultar o índice de mortalidade desse câncer no Brasil, em 2011, estava em sexto lugar para mulheres. O câncer de mama é o câncer que mais mata em mulheres, mas não é a causa que mais mata. O que mais mata a mulher é Acidente Vascular Cerebral (AVC), depois infarto e outras cardiopatias, como diabetes, hipertensão, gripe. A gripe matou mais do que o câncer de mama em 2011. Para evitar o câncer de mama, você pode mudar os hábitos, como [aumentar] a ingestão de frutas e verduras. Mas, algumas coisas você não pode mudar. Por exemplo, a menstruação mais cedo é uma coisa que teria que ser de saúde pública. A idade que a mulher tem o primeiro filho... Quanto mais cedo ela for mãe, menos chance terá de [desenvolver] câncer de mama. Então, isso significa que as mulheres que estão entrando no mercado de trabalho vão fazer diferente em relação às suas mães, que tiveram filho mais cedo. Elas estavam mais protegidas.
 

BN – E as mulheres estão tendo filhos cada vez mais tarde...
 

MN – Isso é um fator que faz com que toda sociedade industrializada tenha mais câncer de mama do que uma mais pobre. O câncer de mama atinge os grupos socioeconômicos mais ricos, de maneira geral. Existem poucas exceções. Em países como Holanda, Noruega, Estados Unidos e Canadá, a incidência do câncer é alta, mas, em países da África, não é. Por vários motivos: porque ele atinge mulheres com mais idade; porque as mulheres na África têm a menstruação muito mais tardia, porque falta proteína; e, como elas têm que andar mais no dia a dia, elas gastam mais calorias.
 

BN – E na Bahia, como está a incidência do câncer de mama em relação ao resto do país?
 

MN – Intermediária. Tem menos do que no Sul e Sudeste e tem mais do que na região Norte. Agora, temos uma incidência um pouco menor do que Pernambuco, por exemplo. Não em número absoluto, mas em relativo. A tendência do câncer de mama na Bahia, há alguns anos eu falava isso e está se concretizando, é aumentar um pouco. Porque ainda estamos um pouco abaixo da média nacional. Depois, o índice deve se estabilizar e talvez até cair. Como nos Estados Unidos, que começou a cair em 2008. Na Bahia, em 2012, tivemos 2,1 mil casos de câncer de mama, 3 mil casos de câncer de próstata e os homens ficam quietinhos, não procuram ajuda. Não há visibilidade. Daqui a alguns anos, o de próstata pode chegar a ser o dobro do que o de mama.
 

BN – Isso se deve também à presença de campanhas para o câncer de mama, como o Outubro Rosa?
 

MN – As funções do Outubro Rosa são duas: divulgação – colocar na mídia e levar informação para as pessoas – e conseguir arrecadação de dinheiro. Nos EUA, se arrecada muito. Uma camisa da campanha, lá, custa caro. Fazem centenas de corridas nos EUA durante o mês de outubro, em quase todas as cidades americanas. Quase todo o dinheiro arrecadado vai para o Outubro Rosa, especificamente para alguns fundos de alguns pesquisadores.
 

BN – E aqui, como está essa arrecadação?
 

MN – Quase nula. Tem uma corrida ou outra, mas muito pouco.
 

BN – Na Bahia, é possível ver mais mutirões, que ajudam em informação e diagnóstico, durante o Outubro Rosa...
 

MN – Sim. Tem sido feito de duas formas: de divulgação e de oferecer diagnóstico. Como no país há um déficit na questão das consultas, das mamografias, aproveita-se o mês para fazer isso também. Então, vários hospitais fazem isso. O Hospital Aristides Maltez, do qual eu já fui diretor, sempre fazia.
 

BN – Como você avalia que está o tratamento para o câncer de mama na Bahia, principalmente na rede pública? Em relação ao acesso de mamografia, por exemplo, em uma cidade no Recôncavo, tinha chegado há poucos meses um mamógrafo para atender a várias cidades próximas. A presença de equipamentos para diagnóstico não parece ser bem espalhada pelo estado.
 

MN – Acho que aqui é a mesma coisa que há no Brasil. O número de mamógrafos no Brasil é suficiente, mas é muito mal distribuído. Por exemplo, na Avenida Paulista, em São Paulo, há mais mamógrafos do que em qualquer parte do mundo, porque tem uma alta concentração de clínicas. É a maior concentração de mamógrafos conhecida. Mas, há cidades que não têm, já outras cidades têm bastante. Aqui em Salvador, você consegue fazer mamografia de qualidade em serviço público sem demorar muito. No Hospital Aristides Maltez, no Irmã Dulce, no Centro Estadual de Oncologia (Cican).
 

BN – A demora não tem sido grande, de mais de 30 dias?
 

MN – Seguramente, não. Agora, você tem dificuldade de fazer, em mais de 30 dias, o ultrassom de mama, que é um dos exames que também se utiliza para diagnóstico de câncer de mama.
 

BN – Quais são as unidades de saúde que têm o aparelho para fazer a ultrassonografia?
 

MN – Tem em quase tudo quanto é lugar, inclusive em clínicas. Mas, tem mais mamógrafos pelo SUS [Sistema Único de Saúde] do que ultrassom. Então, é mais difícil conseguir um ultrassom pelo SUS. Demora mais, seguramente, do que uma mamografia.
 

BN – Tem-se falado muito no “efeito Angelina Jolie”. Inclusive, o presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica afirmou que, quando a atriz descobriu que tinha predisposição, ela retirou a mama e algumas mulheres começaram a procurar retirar a própria mama sem necessidade. Como você avalia isso?
 

MN – Eu não retirei a mama de ninguém que não tinha predisposição, mas mulheres quiseram, sim. Não tenha dúvida. O caso de Angelina Jolie você pode avaliar de duas formas. O lado que ela ajudou, de trazer a discussão de fazer uma mastectomia profilática bilateral, porque é dos dois lados. Essa cirurgia já existia há muito tempo, aqui na Bahia já se fazia e ninguém sabia que se poderia fazer isso.

BN – Qual a diferença dessa cirurgia para a normal?
 

MN – A normal retira o tumor e essa é preventiva. Então, teve esse lado bom, que trouxe isso à baila, e o ruim, que é comum na sociedade, de pegar um fato que está em moda e trazer para si, independente de ser bom ou não. A cirurgia de Angelina Jolie foi muito bem indicada. Qualquer mastologista aqui na Bahia, no caso dela, indicaria o que ela fez. Só que menos de 0,2% das mulheres no mundo têm o DNA danificado do que jeito que Angelina Jolie tem. Existe um teste para verificar isso, que já está disponível aqui na Bahia. Você faz, só que é bastante caro, e, se o seu DNA tiver as mutações que Angelina tem, que são bastante conhecidas...
 

BN – Qual é a mutação?
 

MN – É no BRCA, a sigla do inglês breast cancer [no português, câncer de mama). Tem o BRCA 1 e o 2. Fazer o teste, que custa bastante dinheiro, nem sempre vai dar uma mutação que precise tirar a mama. Você pode falar que tem a chance de ter o câncer de mama, mas a cirurgia não é indicada, porque a chance não é tão forte. No caso de Angelina, ela tinha em torno de 95% de chance de ter câncer de mama e, se tivesse, ela ainda teria o mais agressivo, o triplo negativo. Nesse caso, há algumas opções para oferecer para paciente, só que, para ela, há quase um consenso no mundo inteiro de que o mais indicado é a mastectomia profilática bilateral. Você pode dar medicamento, que pode reduzir em até metade as chances de ter o câncer de mama, tendo ou não lesado o DNA. No caso dela, especificamente, é uma mutação rara. Ela fez o exame que mostrou a mutação, que é bem conhecida como uma das mais graves. Mas, se fosse outra paciente, que não tivesse essa mutação, mas outra no BRCA 1 ou 2, poderia ser indicado para ela uma medicação, tirar os ovários. Só fato de retirar os ovários reduz quase pela metade a possibilidade de ter câncer de mama. Existem várias opções. Também poderia acompanhar mais precocemente do que é normal. Não seria uma profilaxia primária, mas secundária. Eu acho que o caso de Angelina Jolie teve o lado bom, de trazer uma cirurgia que não era conhecida para a discussão para o público, mas teve o lado ruim, que as pessoas não entenderam. As pessoas pensaram que, por ser Angelina Jolie, fez porque era uma coisa boa. Ela fez porque precisava. Poderia ser pobre, rica, quem fosse, a indicação era essa.
 

 

BN – E o tratamento do câncer de mama? Como é feito?
 

MN – O padrão é a cirurgia. Você não fica curada sem a cirurgia, mas este não é o tratamento que as mulheres mais temem. O tratamento cirúrgico de retirada total da mama, a mastectomia, na década de 90, era o que as mulheres mais temiam. Mas, a mastectomia, que é a retirada total da mama, hoje é bastante rara. Em cada dez casos, oito ou nove não fazem mastectomia. Em torno de 10% a 15% ainda fazem, apenas em casos de tumores muito grandes.
 

BN – Por que isso acontece?
 

MN – Porque começou a se detectar tumores menores. Se o tumor for muito grande, ainda se faz mastectomia. Então, a primeira coisa é detectar precocemente. Por isso, a necessidade de se fazer exames. A segunda coisa é que também surgiram tratamentos de quimioterapia e radioterapia, que são melhores e podem ajudar também. Então, você pode fazer uma cirurgia, digamos, menos radical e, com um tratamento complementar, conseguir um bom resultado e se curar. Dos anos 90 para cá, a mastectomia começou a perder espaço. Hoje, o que é mais temido pela paciente é a quimioterapia, a queda de cabelo, embora seja uma coisa transitória. 
 

BN – É porque, no caso da mama, pode ser feita a reconstituição com o silicone?
 

MN – Sim. Se precisar fazer a mastectomia, faz-se a reconstituição imediata, normalmente na mesma cirurgia. É outra coisa que faz com que a mulher tenha menos medo da cirurgia. Já na quimioterapia, não. Geralmente, os cabelos caem e há náusea, vômito, palidez, mal estar. É claro que isso tudo passa também. Eu acho que tiveram uns filmes que apresentam a quimioterapia de uma forma muito ruim. Em um, americano, a mulher vomitava. Nem toda quimioterapia causa vômito. No caso do câncer de mama, a maioria apresenta. Depende, porque a quimioterapia é um conjunto de vários remédios. A quimioterapia do câncer de intestino é diferente da que trata o câncer de mama. Para o câncer de laringe, que foi o caso de Lula [ex-presidente da República], foi diferente. Cada uma das quimioterapias tem características diferentes. Mas, normalmente é pintado como dor de cabeça, náusea, vômito. É complicado por isso. O que a mulher mais teme é a quimioterapia. A radioterapia é uma aplicação, geralmente não é temida. A mulher fica uns 15 segundos no aparelho, como se fosse um raio-X. Faz várias aplicações por mês, geralmente fica um pouco queimado, como se tivesse tomado sol muito forte, mas, em média, não dá muitos efeitos colaterais. Acho que o medo principal continua sendo a quimioterapia.
 

BN – No caso de mulheres mais jovens, quais são os principais fatores que podem ser associados ao câncer de mama? Genética?
 

MN – Sim. Se a mulher tiver o câncer abaixo dos 35 anos de idade, tem muita chance de ele estar associado a um defeito genético. Isso é outra coisa também. As pessoas falam assim: “minha mãe ou minha avó teve câncer de mama, eu sou paciente de alto risco”. Então, se pergunta: “sua mãe teve com qual idade?”. E ela responde: “60 anos”. Então, não tem efeito genético quase nenhum. Quando o efeito é genético, se manifesta de forma precoce, geralmente antes dos 35. Depois dos 35, é mais um fator ambiental. Como a menarca, ter filhos em uma idade mais tardia. Se a mulher tiver filhos depois dos 35, ela não está protegida do câncer de mama. Se ela tiver três filhos depois dos 35, para a gente, estatisticamente, é como se ela não tivesse tido filho. Ou seja, ela tem chance grande de ter câncer de mama mesmo tendo três filhos. Após 35 anos, então, não protege mais.
 

BN – E se a mulher resolver não ter filhos?
 

MN – É um fator de risco. Porque a mama foi feita para ter filho. A mama tem uma função específica na espécie humana. Nós somos mamíferos não por acaso. Dentro dos fatores ambientais, também há a obesidade, o fato de a mulher comer bastante gordura, menos vegetais e frutas, menos exercício. O exercício a gente já sabe que é bom não só para manter peso. Já se sabe que um gordinho que faz ginástica pode ser melhor do que um magro que não faz. Então, há todos esses fatores que, na verdade, quando você industrializa uma população, começa a perder. Por que na região Norte, no Pará, tem menos câncer de mama? Porque lá as pessoas comem mais vegetais, caminham mais, têm, naturalmente, um estilo de vida rural, diferente do urbano. Por isso que a ginástica é tão importante na zona urbana. Se você olhar as seis causas que mais mataram mulheres do que câncer de mama em 2011, cinco delas são evitáveis com ginástica e redução do peso, como cardiopatias e diabetes. Só gripe que não se protege com isso. A mortalidade do câncer de mama não é muito alta. Em 2 mil casos de câncer de mama que existem por ano, pode se dizer 1,5 mil pessoas sobrevivam. Se você tem um tumor pequeno, de 1 cm, você consegue curar até 92%. O câncer de mama não é tão ruim quanto se pensa.
 

 

BN – O autoexame na mama é muito divulgado. Mas, até que ponto pode realmente ajudar?
 

MN – Atualmente, o Ministério da Saúde não está recomendando mais o autoexame. Na página do Inca, que é o Instituto Nacional do Câncer, as diretrizes do tratamento do câncer de mama não recomendam mais o autoexame. Eu ainda recomendo, sim. Porque foram usados alguns trabalhos que mostraram, entre mulheres que faziam ou não o autoexame, que não houve diferença na precocidade do diagnóstico. Mesmo que esse trabalho seja bem feito, no meu dia-a-dia, eu garanto, porque vi paciente que estava sentada e sentiu o tumor, fez mamografia e descobriu que tinha câncer de mama. Então, se você tem um país com dimensão continental, com lugares tão diferentes e difíceis de chegar, como o Amazonas, eu acho que o autoexame, além de ser barato, tem custo zero e não tem efeito colateral. Se ele salvar uma pessoa por ano, acho que já está bom. Eu acho que salva até mais. Então, continuo achando que se deve fazer o autoexame.
 

BN – O autoexame também desperta a atenção da mulher, que se toca e pensa na própria saúde e no risco de ter a doença?
 

MN – Sim. Teve uma mulher que tocou e achou um linfoma na axila, que foi a doença que Dilma [Rousseff] teve. Então, não vejo porque não fazer. Mas, vários países do mundo já não recomendam por conta desses estudos. Eu continuo [a recomendar], para a população pobre, que não pode fazer mamografia. É claro que se você apalpar, se tiver um câncer, vai encontrar. A gente recomenda fazer o autoexame de três a cinco dias após a menstruação, que é o período que a mama está mais murcha. No banho, a mulher passa o sabão e com a mão direita, faz movimentos circulares na mama esquerda e, depois, o contrário. Então, ela se enxuga, vai para a cama, deita e apalpa também. O autoexame tem que ser feito com a paciente em pé e deitada. Porque a mama tem formas diferentes. Se você tiver um tumor embaixo da mama, deitada vai ser mais fácil de perceber. Se o tumor for na parte de cima, será mais fácil sentada ou em pé. Então, eu acho que o autoexame tem o seu espaço. Honestamente, acho que vou defender isso por muito tempo ainda. 
 

BN – Você não acha que a mulher pode pensar que o autoexame é suficiente?
 

MN – Ela tem que saber isso. Se for uma mulher de 40 anos, não faz só o autoexame. Ela tem que fazer também uma mamografia por ano. De 35 aos 40, uma mamografia só. Então, ela pode fazer [o autoexame], se tiver dúvida. Outra coisa que eu acho boa no autoexame é que a paciente faz e encontra um nódulo. Ela espera uns dias e, quando menstrua, esse nódulo desaparece ou diminui. Então, ela já fica sabendo que não é nada de câncer, nada de preocupação. Porque o câncer não diminui depois da menstruação. O que diminui depois da menstruação são os nódulos que têm dependência de hormônio. Não vejo nada de ruim no autoexame.
 

BN – Em relação ao câncer de mama masculino, os fatores são os mesmos que você citou para as mulheres novas?
 

MN – O homem tem mais a parte genética. Só para você ter uma ideia, se uma mulher tiver um irmão que teve câncer de mama, ela tem mais chance do que se fosse em uma irmã. Porque, no homem, há mais componentes genéticos, sim. E temos que chamar a atenção de que nem todo caroço na mama do homem é câncer. Isso tem que ficar bem claro, principalmente se o menino tiver uns 15 anos, quando começa a ficar homem, e perto dos 60 anos, quando o testículo começa a diminuir, em função da testosterona. Ou seja, quando o corpo começa a produzir e quando começa a diminuir, também tem essa possibilidade. Isso é muito fisiológico, muito comum. Também, muitas medicações dão aumento da mama na mulher e no homem. Como o homem não tem mama, qualquer coisa que aumente ele vê como um caroço. Algumas medicações para pressão arterial dão aumento da mama. O câncer de mama em homem é raro. Caroço na mama de homem, principalmente se não for entre 17 e 55 anos de idade, tem que pensar e investigar, sempre. O câncer masculino também se trata fazendo a mesma mastectomia, só que o homem não vê problema. Pode ser quimioterapia, radioterapia. As indicações são as mesmas. Agora, o que está se falando hoje – e seguramente você ouvirá falar nos próximos anos – é em individualizar o tratamento do câncer de mama. Participo do Congresso Nacional de Mastologia, em Belo Horizonte, e o tema é esse. O que quer dizer isso? Quer dizer que duas irmãs podem ter câncer de mama, cada um com 1 cm, e serem casos bem diferentes. Um tumor daquele pode ser agressivo e o outro, não. Os pesquisadores e a indústria farmacêutica estão tentando individualizar. A gente sabe que pelo menos 20% das pacientes que tomaram quimioterapia não precisavam, só que, às vezes, a gente não tem como saber quem precisa ou não. Só vai saber isso a longo prazo. Com a análise do DNA do câncer de mama, com pessoas que são doadoras do tumor, eles [tumores] são classificados e irá se avaliar como foi que o doador se portou, se foi agressivo ou não, em que órgão se disseminou. Tudo isso será anotado. Então, se tiver com um banco de dados grande, você pode dizer se esse ou aquele tipo de tumor serve ou não para quimioterapia. Mesmo com a quimioterapia, a paciente pode ter metástase (multiplicação das células cancerígenas). Então, se pode fazer outro tratamento, como a hormonioterapia, outra forma que é muito menos agressiva, não cai cabelo, não tem náusea e vômito. Tem efeitos, como aumento de peso, mas são mais tranquilos que na quimioterapia. O caminho do tratamento do câncer de mama é a individualização e já há várias empresas correndo atrás disso. Quatro ou cinco laboratórios no mundo já fazem testes para isso, mas ainda não são conclusivos. Você pega uma paciente de 60 anos que tem um tumor de 1 cm. Você opera e faz alguns testes que já estão disponíveis em Salvador e em qualquer lugar. Vamos dizer que ela tenha o que a gente chama de receptor de estrógeno positivo, receptor de progesterona positivo, entre outros fatores. Isso já justifica eu utilizar para essa paciente uma nomenclatura chamada "luminal A", o que quer dizer que provavelmente essa paciente não vai precisar de quimioterapia. Ela terá pouquíssimos benefícios se usar a quimioterapia. Isso já se sabe. O problema é que a gente ainda não consegue diferenciar assim, tão forte, porque de vez em quando existem algumas falhas. Pode ser porque a imuno-histoquímica não ficou tão boa. Às vezes, o defeito do teste é na realização, na técnica, mesmo. Então, hoje tem um aspecto disso. Quando o tumor é retirado, já é levado para a geladeira. Para se ter uma ideia, tem até uma coisa que está se fazendo. Pegam uns ratinhos que têm a parte de defesa, em um lugar isolado. Então, você pega uma parte desse tumor e planta nesse ratinho. Deixa o tumor crescer no ratinho e, quando ele cresce, pega para fazer o teste. É uma coisa bastante engenhosa para se fazer. Você pega o ratinho como se fosse um hospedeiro.
 

 

BN – Onde esse tratamento está disponível?
 

MN – Em alguns lugares. Aqui na Bahia, fizemos isso há um tempo, em uma pesquisa no Hospital Aristides Maltez, com o doutor Roberto Badaró. Mas, atualmente, que eu conheça, não está sendo feita. Mas, você pode fazer isso, sim. É uma coisa que nos Estados Unidos se faz para pesquisa. Porque às vezes o tumor é pequeno, você quer um pedaço do tumor para fazer o diagnóstico da paciente e também quer para pesquisa. Você tira um pouco para a pesquisa, deixa crescer no ratinho e você tem uma grande gama.

BN – Isso é bom também para a paciente, com a previsão do crescimento?
 

MN – Bom também para a paciente, mas sobretudo para a pesquisa. Então, isso tudo é interessante. Mas, tudo visa à individualização do câncer de mama. Há cinco anos, isso já era uma promessa, mas estava muito menos real do que hoje. Hoje já é uma realidade. Já há muitos pacientes que estão deixando de fazer quimioterapia porque são submetidas a essa individualização, que detecta que elas não precisam. Ou outra coisa também: outras pacientes precisam de um tipo específico de quimioterapia. Se você der outro medicamento, não funciona. Se você não der o tratamento certo, ela vai morrer rapidamente. Se você der, ela passa a viver mais do que as outras. Antigamente, se falava que uma paciente dessa, quando ocorre, sempre vai morrer. Só que hoje tem um remédio específico para aquele subgupo, que vai ter mais possibilidade de sobrevida do que outro. 
 

BN – Nos próximos 10, 20 anos, o cenário vai ser diferente.

 

MN – Com certeza, sim. A individualização vai ser total. Vários laboratórios correm atrás disso, europeus e americanos, têm produtos lançados e já se faz isso, ainda com alguma ressalva. De vez em quando, se classifica um paciente como de um grupo e de repente ele se comporta como se fosse de outro. Então, se corre atrás para saber onde houve falha, se foi na técnica ou no método. A individualização é o que tem de melhor, mais novo e importante.