planos de saude

O Ministério da Saúde apresentou uma portaria que possibilita o desconto de dívidas de operadoras em casos de atendimentos de pacientes no SUS. A medida foi apresentada nesta segunda-feira (28) pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, pelo advogado-geral da União, Jorge Messias, e pela presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Carla de Figueiredo Soares.

Segundo a Agência Brasil, existe a expectativa de que os pacientes do SUS sejam atendidos na rede privada a partir de agosto. A portaria integra parte do programa Agora Tem Especialistas. Seis áreas com mais carência por serviços especializados serão priorizadas neste serviço, entre eles oncologia, oftalmologia, ortopedia, otorrinolaringologia, cardiologia e ginecologia.

A expectativa é de que inicialmente R$ 750 milhões em dívidas dos planos sejam convertidos em consultas, exames e cirurgias.

De acordo com a publicação, as dívidas ocorrem por conta da necessidade das operadoras em ressarcir o Sistema Único de Saúde quando os beneficiários dos planos de saúde usam serviços públicos e estes constam na cobertura contratual assinada.

As empresas que desejam participar do programa devem aderir ao edital da pasta e da ANS. É necessário a comprovação da capacidade técnica e operacional. É preciso também disponibilizar uma matriz de oferta que atenda às necessidades do SUS. 

Entre as vantagens da adesão ao edital estão a regularidade fiscal, o uso da capacidade total dos hospitais conveniados e a redução de litígios administrativos e judiciais. Mais de 100 mil atendimentos mensalmente precisam ser realizados pelos planos de saúde. Será considerado de forma excepcional, com um valor mínimo de R$ 50 mil por mês para planos de saúde de menor porte.

Os planos de saúde registraram um aumento de 271% no lucro líquido em 2024. No entanto, mesmo faturando um pouco mais, as entidades não prestaram serviços que satisfizeram os usuários. Isso porque o número de reclamações contra essas empresas cresceu na Bahia, entre 2023 e 2024. 

Segundo levantamento efetuado pelo Procon-BA, acessado pelo Bahia Notícias, 221 queixas foram prestadas ao órgão no ano retrasado. Já no último ano, o dado evoluiu indo a 317 reclamações, um aumento de 30%.  

Os principais problemas listados no índice de queixas foram cobrança após cancelamento dos serviços, ausência de profissionais de saúde, descredenciamento de prestadores, dificuldade de cancelamento e dificuldade / atraso na devolução dos valores pagos / reembolso, além de rescisão de contrato sem solicitação. 

USUÁRIOS COM TEA 

A quantidade de denúncias relacionadas a cobertura de pacientes com Transtorno do Espectro Autistas (TEA) em planos de saúde cresceu em mais de 10 vezes durante os cinco anos, conforme dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), via R7. 

Entre 2020 a 2024, os números desses ocorridos subiram de 2.085 para 22.309. Já neste ano, já foram obtidas 3.339 reclamações até o mês de fevereiro. 

Conforme o levantamento, as principais causas das reclamações foram questões associadas ao reembolso, regras de acesso aos atendimentos, suspensão ou rescisão contratual e mensalidade e outras cobranças. 

Por conta da problemática, a advogada especialista em direito à Saúde, Inaiá Rocha, alertou sobre o tema e comentou da falta de conhecimento das necessidades desses pacientes.  

“Pacientes autistas são frequentemente afetados por problemas com planos de saúde devido a diversas razões. Uma delas é a limitação no acesso a tratamentos especializados, como terapias ocupacionais, fonoaudiologia, psicoterapia, musicoterapia, que muitas vezes são negados ou restringidos pelas operadoras de saúde. Além disso, existe a falta de compreensão adequada sobre as necessidades específicas desses pacientes, o que leva a interpretações inadequadas das coberturas dos planos. Isso se agrava pela ausência de regulamentação clara e específica para o tratamento do autismo nos planos de saúde, o que contribui para a resistência das operadoras em cobrir procedimentos essenciais”, explicou. 

A especialista apontou ainda que profissionais de saúde são os responsáveis por definir os tratamentos desses pacientes.  

“Em caso de negativa de cobertura, o primeiro passo é solicitar um esclarecimento por escrito ao plano de saúde, detalhando os motivos da recusa. Isso formaliza a situação e pode iniciar a resolução do conflito. Além disso, é essencial obter um relatório bem fundamentado de um especialista, detalhando as terapias necessárias. Esse documento é crucial, pois, conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça da Bahia, cabe ao médico especialista decidir o melhor tratamento para o paciente, visando a cura ou a minimização da enfermidade, e não ao plano de saúde definir quais terapias o paciente deve realizar”, disse. 

A advogada ainda abordou o que deve ser feito, caso pacientes com TEA tenham negativas no pedido de tratamentos e serviços nos planos. 

“Caso a negativa persista, buscar um advogado especializado em direito à saúde é fundamental. Com base no relatório médico, o advogado pode ingressar com uma ação judicial com pedido liminar, solicitando de forma urgente o acesso às terapias essenciais. Esse procedimento é crucial para garantir que o paciente não sofra com a demora na resolução do problema e tenha acesso imediato ao tratamento necessário”, completou.

A quantidade de processos judiciais contra planos de saúde registrou uma crescente na Bahia de 62,3%, entre os anos de 2023 e 2024. Os dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), acessados pela reportagem do Bahia Notícias, apontaram que o estado obteve aumento nos números de casos novos, pendentes e julgados. 

Em números, no ano retrasado o estado registrou 31.073 casos, sendo inferior aos 50.440 processos do ano passado. Na lista de casos pendentes, houve um aumento de 33,6% na Bahia, indo de 25.967 processos sem resolução em 23 e 34.702 em 2024. 

Até o último dia 31 de janeiro, o estado possuía 35.116 processos do tipo. Entre as principais causas do processo, segundo o levantamento, estão o tratamento médico hospitalar, reajuste contratual, fornecimento de medicamentos e fornecimentos de insumos. Foram contabilizadas ainda 25.640 ações julgadas em 2023, 48.080 e 3.456 em 2025. 

Em entrevista ao Bahia Notícias, a advogada especialista em direito à Saúde, Inaiá Rocha, que atua na área há 13 anos, explicou um pouco sobre o que levou ao aumento de ações judiciais contra planos de saúde na Bahia. Para ela, os reajustes elevados das mensalidades, negativas de cobertura para procedimentos, exames e tratamentos contínuos, podem ser fatores que levam o particular a judicializar essas questões.

Peguntada sobre quais os tipos de reajustes que levam ao processo, a advogada detalha que os ajustes contratuais, o tratamento médico-hospitalar e o fornecimento de medicamentos continuam entre as principais causas de processos porque envolvem diretamente o acesso à saúde e a previsibilidade dos custos para os usuários. 

Além disso, outro fator que leva o consumidor a questionar as medidas é a falta de transparência e os altos valores aplicadas ao contrato.

“Os reajustes, muitas vezes, são aplicados sem transparência ou em percentuais elevados, gerando questionamentos sobre sua legalidade e necessidade. Já os tratamentos médicos e hospitalares enfrentam negativas de cobertura, seja por interpretação contratual restritiva, alegação de procedimentos experimentais ou falta de previsão no rol da ANS. O fornecimento de medicamentos também é um ponto crítico, especialmente quando envolve remédios de alto custo ou que não estão na lista obrigatória de cobertura”, informou Inaiá.

Outro ponto trazido pela advogada tem relação com a quantidade exacerbada de processos pendentes contra planos de saúde. São mais de 34.702 pendências no judiciário. Segundo a especialista, essa demora está diretamente ligada a morosidade dos julgamentos de demandas anteriores. 

“A demora no julgamento dos casos contribui para o acúmulo de processos, sobrecarregando o Tribunal de Justiça da Bahia e dificultando a solução rápida dos conflitos. Outro fator relevante são as mudanças regulatórias e decisões judiciais que incentivam novas ações, seja por ampliar direitos dos consumidores ou criar precedentes que levam mais pessoas a contestar cláusulas contratuais”, explicou Rocha.

Um levantamento da ANS mostrou que os planos de saúde, mesmo com o aumento de processos judiciais, ainda continuam tendo um grande lucro financeiro. Para a advogada, isso ocorre porque, as empresas operam com estratégias que maximizam a receita e controlam despesas. 

Segundo ela, um dos principais fatores é a estrutura dos reajustes, que frequentemente elevam as mensalidades significativamente, garantindo aumento de receita. 

“Há um controle rígido de custos, com a negativa de procedimentos, restrições no fornecimento de medicamentos e limitação da rede credenciada, reduzindo gastos com tratamentos”, explicou.

Além disso, a demora na efetivação de decisões judiciais, permite que as operadoras posterguem pagamentos e tratamentos, muitas vezes recorrendo a instâncias superiores.

Por fim, a especialista alertou sobre a nova forma de contratação de planos de saúde. Segundo ela, os convênios atualmente não aceitam planos familiares, levando corretores a convencerem clientes particulares a vincularem seus planos a empresas, especialmente para quem é MEI (Microempreendedor Individual). No entanto, após um ano, as operadoras aplicam reajustes com base nos índices de contratos coletivos.

"Quando um particular utiliza uma empresa para contratar um plano de saúde para membros da mesma família, configura-se um falso coletivo empresarial. O STJ e o TJ-BA já possuem entendimento sobre esse tema, determinando que os reajustes sejam convertidos para índices de planos individuais ou familiares, que são significativamente menores do que os aplicados nos contratos coletivos empresariais."

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indicou que os planos de saúde registraram um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões em 2024. O aumento é 271% maior do que o lucro obtido em 2023 e aos resultados dos três anos anteriores somados. 

Segundo o levantamento da ANS, via Agência Brasil, a parcela do lucro é equivalente a aproximadamente 3,16% da receita total das operadoras, que foi de aproximadamente R$ 350 bilhões. Para cada R$ 100 gerados, as entidades conseguiram arrecadar cerca de R$ 3,16 de lucro.

A taxa de sinistrada de  82,2% obtida no último trimestre do ano anterior foi a menor desde 2018, conforme o Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar. O cálculo é baseado na proporção da receita recebida com as mensalidades utilizadas em despesas assistenciais. 

As empresas utilizaram cerca de 82,2% do que receberam dos clientes para custear os serviços e insumos utilizados por eles. De acordo com a reportagem, a ANS explicou que o resultado foi obtido em decorrência da reorganização financeira, em especial, das operadoras de grande porte, que têm reajustado as mensalidades em patamar superior à variação dos custos com as despesas assistenciais. As aplicações financeiras também contribuíram para o resultado.  

As operadoras médico-hospitalares de grande porte R$ 9,2 bilhões obteve a maioria do lucro total do setor. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, na última segunda-feira (10), a realização de uma consulta e de uma audiência pública para que toda a população brasileira avalie acerca da proposta de criação de um ambiente regulatório experimental. O pedido vai permitir que testes sejam feitos para criação de um plano de saúde com cobertura para consultas estritamente eletivas e exames. 

A intenção da medida é simplificar o acesso da sociedade aos planos de saúde, expandindo a oferta e a diversidade de produtos na saúde suplementar, além de aumentar o alcance dos planos no Brasil, segundo a ANS. 

“Atualmente, apenas 25% dos brasileiros têm planos de saúde, o que gera sobrecarga no SUS e uma grande demanda reprimida por planos de saúde, entre outras questões. Analisando o assunto, nós identificamos dificuldades de acesso ao setor de planos de saúde por três causas principais: a baixa oferta de planos individuais/familiares; as diferenças das regras para planos individuais e para coletivos; e a existência de regras restritivas para ingresso em planos coletivos. O que queremos agora é apresentar uma nova opção de plano voltada para pessoas físicas, com foco na atenção primária e secundária, com a segurança que um produto regulado oferece”, revelou o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli. 

A projeção do órgão é que esses planos sejam capazes de ampliar também o acesso ao atendimento na atenção primária e secundária. A organização tem a expectativa de que 10 milhões de brasileiros poderiam ser contemplados com essas novas operadoras, fazendo com que as filas de exames no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) tivessem uma folga e acelerassem os diagnósticos. 

"De acordo com dados do Ministério da Saúde e da Organização Pan-Americana da Saúde, a atenção primária tem capacidade de resolver de 80% a 90% das necessidades de saúde de uma pessoa ao longo da vida", ressaltou a agência.

Nos dois primeiros anos, a oferta desses planos aconteceria em caráter experimental sob acompanhamento minucioso. Depois, a ANS faria uma avaliação para decidir se o modelo deve continuar ou ser finalizado. As empresas que quiserem participar do ambiente experimental vão precisar criar e registrar o novo plano de saúde, que poderá ter coparticipação até o limite de 30%.

A quantidade de baianos que aderiram e contrataram um plano de saúde cresceu no estado no final do último ano vigente. O estado registrou, em dezembro de 2024, um total de 1.733.006 usuários de planos de saúde, em diferentes empresas e operadoras. No entanto, o número ainda é inferior e não contempla a população baiana que chega aos 14.850.513 de pessoas que vivem no estado, conforme o último censo realizado pelo Instituto Geográfico Brasileiro de Estatísticas (IBGE). 

O número é maior do que os 1.685.967 obtidos até ao primeiro semestre do mesmo ano. Uma diferença de 47.039 novas pessoas que aderiram a um plano. Já a taxa de variação do mesmo período, em comparação ao mesmo de novembro, atingiu a 0,66%. 

Segundo levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), acessado pela reportagem do Bahia Notícias, a taxa de cobertura das operadoras também obteve crescimento, atingindo a 12,25%, sendo superior aos 11,93% obtidos no sexto mês de 2024. Os números são relacionados a junção de todas as modalidades de operadoras, juntando a autogestão, cooperativa médica, filantropia, e medicina de grupo. 

O número de operadoras ativas com beneficiários foi de 440 à época para 446 no final do ano. Entre as principais demandas e serviços efetuados pelos consumidores, o índice de reclamações liderou a lista com 1.567 efetuadas somente neste período, enquanto os números relacionados a coberturas diminui de junho (1.668) a dezembro que foi de 1.289. 

Reclamações sobre mensalidade e reajustes chegaram a 83 nos seis primeiros meses de 2024 e subiu para 98 no último mês do ano. Já o número de contratos e regulamentos caiu de 218 para 176 na mesma época. O estudo trouxe ainda os dados relacionados ao tipo de contratação dessas empresas de planos de saúde. O plano de saúde coletivo foi de 1.481.302; coletivo empresarial (1.355.864); coletivo por adesão (125.438); individual ou familiar (251.128). Outros 576 foram listados como não identificados, quando o mesmo indivíduo consegue diferentes vínculos. 

Já na quantidade de usuários de planos odontológicos marca na Bahia foi de 1.905.007, tendo 3.159 planos ativos e 163 operadoras ativas. 

RECEITAS E GASTOS
Despesas e receitas também foram disponibilizados pela ANS. No estado, durante o 3º semestre deste último ano foram notificados cerca de R$ 228.816.273.448, seguido por despesa assistencial de R$ 192.589.700.903; despesa administrativa com R$ 20.859.597.094 e despesa comercialização chegando a 7.392.669.120. Já outras despesas operacionais atingiram a R$ 18.827.101.448, sequenciado por Contraprestações de Corresponsabilidade Cedida indo a R$ 2.483.627.941. 

A taxa de sinistralidade, que é a relação entre o custo dos sinistros e o prêmio recebido pelas operadoras de planos de saúde, marcou um total de 84,3% também no terceiro trimestre do ano anterior. 

A quantidade de ações judiciais de consumidores contra planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O registro mais que dobrou nos últimos três anos, considerado o maior desde o começo do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em 2020. 

Segundo reportagem do O GLOBO, a judicialização em grande escala pressiona custos e crescem os reajustes dos contratos, fazendo com que os usuários fiquem sem essa atenção e encontrem na Justiça um caminho para seus tratamentos, procedimentos e até para encontrar remédios. 

De acordo com a reportagem, mesmo o CNJ não informando quais ações mais comuns na Justiça, as maiores continuam relacionadas a negativa de procedimentos ou tratamentos, além de reajustes excessivos dos contratos, conforme advogados do segmento. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, somente nos quatro primeiros meses do ano. A quantidade foi 31% acima do que foi registrado em igual período de 2023. O crescimento só teria parado depois de um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira. 

A Defensoria Pública da União (DPU) enviou ofícios às comissões de saúde, de direitos humanos, de pessoas com deficiência e dos direitos das pessoas idosas da Câmara e às comissões de saúde e de assuntos sociais do Senado. O objetivo é embasar eventual pedido de auditoria, junto ao Tribunal de Contas da União (TCU), na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os documentos foram acompanhados de um relatório detalhado sobre a situação dos cancelamentos unilaterais dos planos de saúde pelas operadoras e as deficiências da política fiscalizatória da agência reguladora.

A defensora nacional de Direitos Humanos, Carolina Castelliano, ressalta que as repetidas violações dos direitos dos beneficiários e as providências ineficazes por parte das operadoras indicam possíveis falhas da ANS em seu dever regulador. Ela destaca que os cancelamentos realizados podem configurar práticas ilegais e discriminatórias que atingem grupos vulneráveis da população, como idosos e pessoas com deficiência. 

Além disso, expõe que as comissões do Congresso Nacional desempenham papel essencial na fiscalização e acompanhamento das políticas públicas, podendo solicitar ao TCU auditorias em agências reguladoras.

“Há necessidade de que auditoria a ser realizada aborde, entre as pautas a serem definidas pelo Tribunal de Contas da União, questões relacionadas a tratamento de dados; premissas que justificam o suposto equilíbrio de forças nos contratos coletivos; revisão das normativas internas da Anvisa; implementação de um sistema de notificação obrigatória e imediata de rescisões unilaterais; criação de um mecanismo de acompanhamento pós-rescisão; bem como o estabelecimento de um canal de comunicação direto entre a ANS e o Poder Judiciário para o compartilhamento de informações sobre casos relacionados ao Tema 1082”, diz um trecho do ofício enviado pela DPU.

No documento enviado às comissões, a defensora e membros de grupos de trabalho da DPU pontuaram as atuações realizadas no âmbito da instituição, como participações em diversas reuniões e audiências públicas ao longo de 2024. Além disso, destacaram a recomendação da DPU à ANS em prol de medidas para garantir a manutenção, por mais 60 dias, dos contratos rescindidos, a fim de apurar indícios de irregularidades nas rescisões e as condições de portabilidade para novos planos. 

No mesmo documento, a DPU também recomendou a continuidade na cobertura de tratamentos em curso para pessoas idosas, com deficiência, com doenças raras, gestantes e pessoas com transtornos considerados graves e que demandam tratamento contínuo, independente de estarem internados.

As 20 operadoras de planos de saúde notificadas pela Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon) para prestarem informações sobre os procedimentos adotados para rescindir contratos de planos de saúde coletivos também foram procuradas pela DPU. Apenas sete operadoras responderam à instituição. Três delas – Assim Saúde, Bradesco Saúde e Unimed – informaram que foram rescindidos apenas contratos com pessoas jurídicas, ou seja, contratos coletivos, o que seria possível pela legislação vigente. A Unimed chegou a acrescentar que esses contratos coletivos não envolvem o público vulnerável, como idosos, pessoas com transtornos globais e pessoas com deficiência em geral.

Castelliano analisa que o problema é estrutural e destaca que o modo de operação dos planos tem violado o direito fundamental à saúde de grupos sociais vulneráveis, pois as operadoras investem em ampla propaganda para atrair adesões a planos de saúde coletivos e, após um alto índice de adesão, realizam rescisões em massa.

O documento produzido pela DPU alerta ainda para o fenômeno conhecido como falsa coletivização. Ao aderir a um plano de saúde coletivo, o impedimento de se fazer a rescisão unilateral do contrato, proteção comum nos contratos individuais, deixa de ser aplicável. “A falsa coletivização consiste na oferta de planos de saúde na modalidade coletiva, mas com características econômicas de contratos individuais, na busca de escapar das obrigações regulatórias e legislações que protegem o consumidor, como o Código de Defesa do Consumidor”, explica Castelliano.

O relatório também aponta que as operadoras de planos de saúde não fornecem informações de interesse público, dificultando a coleta de informações para atuação judicial sobre o tema. A ANS alega que não possui uma base de dados sobre as informações manejadas no âmbito das operadoras, demonstrando não ter controle sobre as motivações das rescisões em massa, o que evidencia a ineficiência da agência em cumprir seu papel regulatório.

“A falta de uma atuação firme da ANS diante dos abusos os quais são de conhecimento público, e que ocorrem com amparo em normas regulatórias desalinhadas com a evolução social (desconsideração da atual predominância de doenças psíquicas, distúrbios de desenvolvimento, neoplasias diversas e o envelhecimento populacional), demonstra a urgente necessidade de submeter essa Agência a uma auditoria para revisar e fiscalizar sua política regulatória”, afirma em outro trecho do documento.

O reajuste de preços nos planos de saúde e o cancelamento das apólices têm causado diferentes impactos nos beneficiários e pacientes. Os planos individuais, definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), obtiveram uma elevação fixada em 6,91%, enquanto os planos coletivos, que têm “passe livre” na negociação entre as operadoras e as empresas contratantes, registraram um reajuste de até 50%·

Para entender melhor sobre o tema, as causas e as maiores consequências, o Bahia Notícias procurou uma especialista em direito da saúde para trazer o atual cenário dos planos para a vida dos pacientes.

De acordo com a especialista em Direito Médico e da Saúde, Caroline de Alcântara, usuários que dependem de tratamentos contínuos, a exemplo de pacientes se recuperando de obesidade mórbida e os neurodivergentes, são os mais prejudicados com as últimas mudanças em planos de saúde. 

“Os beneficiários de planos de saúde que dependem de tratamento contínuo e multidisciplinar como, por exemplo, os pacientes com obesidade mórbida e os neurodivergentes têm sido mais diretamente impactados pelas mudanças – cancelamentos unilaterais e negativas de atendimento –, aplicadas pelas operadoras no intuito de aumentar o lucro das empresas em bilhões de reais em detrimento da garantia aos seus segurados do direito constitucional à saúde”, explicou Alcântara. 

A advogada ressaltou que muitos beneficiários precisam interromper os tratamentos por causa das contantes negativas, ou por não terem condições de arcar com os altos valores.

"Diante da aplicação dos altos reajustes, muitos pacientes deixam de ter acesso à saúde suplementar, visto que se veem impossibilitados de pagar as mensalidades e continuar os tratamentos em curso, diante de aumentos que chegam, em alguns casos, a 90%”, disse Caroline. 

A especialista comentou ainda sobre os argumentos utilizados pelas empresas para os aumentos desproporcionais: "As operadoras alegam que os reajustes são necessários para a manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde. Ocorre que faltam com o dever de informação ao não apresentarem os dados necessários para a comprovação da necessidade do aumento no percentual aplicado. Desse modo, realizam reajustes abusivos que são verdadeiros limitadores à permanência dos beneficiários nos planos de saúde contratados”, lamentou a advogada. 

APÓLICES 

Os cortes de apólices deficitárias (documento efetuado por uma seguradora, que oficializa a aceitação do risco objeto do contrato de seguro) é outro ponto que tem sido debatido por hospitais, clínicas e pacientes. Caroline de Alcântara afirmou que o grande volume de cancelamentos e cortes de apólices também tem afetado os usuários de planos. 

“O cancelamento em massa de apólices, principalmente de contratos individuais, gera grande impacto para os beneficiários , especialmente pacientes com tratamentos em curso como, por exemplo, idosos, pacientes com obesidade mórbida e crianças neurodivergentes”, reforçou. 

A advogada revelou ainda que pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) passam por um grande impacto decorrente da não manutenção das apólices. 

“Nos caso de beneficiários com TEA, há um impacto considerável no prognóstico, vez que ao deixarem de ser acompanhados pelas equipes multidisciplinares, conforme indicação médica, os pacientes sofrem prejuízos significativos e muitas vezes irreversíveis”, indicou. 

A mudança no perfil das apólices ocorreu após a Agência Nacional de Saúde (ANS) autorizar, em 2021, que pessoas diagnosticadas com TEA e Transtornos Globais de Desenvolvimento (TGD) conseguissem direito a um número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. No entanto, com a medida, os planos alegaram que as despesas desses pacientes ultrapassaram as de procedimentos de câncer e cardiologia. 

Caroline considerou que não existe comprovação de que os gastos desses usuários são maiores comparados a outros segmentos e que esse argumento seria uma “manobra” das empresas. 

“Não há qualquer comprovação documental apresentada pelas operadoras de planos de saúde que demonstrem que os gastos com pacientes neurodivergentes são superiores aos dos beneficiários nas demais áreas. O que se observa, em verdade, é uma manobra das operadoras para manter contratos com pouca ou nenhuma utilização em detrimento de contratos que trazem algum custo, o que é natural dentro de um universo de tantos consumidores beneficiários de planos de saúde”, concluiu.

Um levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontou que os planos de saúde realizaram cerca de 1,9 bilhão de procedimentos médicos no último ano, em todo o país. Segundo o estudo, o dado representa um crescimento de 7,4% em relação aos procedimentos realizados em 2022, onde foram obtidos 1,8 bilhão de consultas, exames e cirurgias no Brasil. 

A pesquisa mostrou ainda que os procedimentos mais buscados pelos pacientes foram as consultas médicas, que alcançaram um patamar de 275,3 milhões em 2023. Em sequência aparecem os procedimentos odontológicos com 196,2 milhões e as internações com 9,2 milhões. 

Segundo publicação da Agência Brasil, foram feitas 79,9 milhões de terapias realizadas por fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos, número 19,7% maior em relação a 2022. Já o número de exames registrado foi de 1,1 bilhão.

Os números fazem parte do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar, que analisa as informações repassadas à ANS através dos planos de saúde. O documento é uma das variáveis utilizadas para justificar o reajuste anual dos planos. 

A Atitude Saúde recebeu, nesta quarta-feira (17), a diretoria da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) na sede da empresa, em Salvador. Liderada pela CEO Zazá Souza, a Atitude Saúde foi criada há apenas cinco anos e na gestão da empresária, se tornou uma das cinco maiores operadoras de planos de saúde da Bahia.

Durante a visita, o diretor executivo da Abramge, Marcus Novais, e o diretor de comunicação, Gustavo Sierra, se reuniram com especialistas do mercado de saúde e o time da Atitude para debater o momento atual e as perspectivas de crescimento do setor nos próximos anos. 

A Abramge tem cerca de 140 operadoras associadas, entre elas a Atitude Saúde. “A vinda dos diretores da Associação a Salvador é um marco, pois representa a relevância que nossa empresa alcançou em tão pouco tempo. Este reconhecimento só reforça a nossa missão de propagar o modelo do sistema de saúde privado de qualidade, com defesa da sustentabilidade e continuidade dos planos, em território nacional”, avaliou a CEO da companhia, Zazá Souza.

Uma reunião fechada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu um índice de 7% para o reajuste dos planos de saúde individuais neste ano. Segundo fontes próximas à negociação, o percentual foi aprovado nessa segunda-feira (13) em uma reunião da diretoria colegiada da ANS.

De acordo com o portal Extra, o percentual será enviado ao Ministério da Fazenda, que terá 15 dias para analisá-lo e dar sinal verde ao órgão regulador. Somente após esse processo de aprovação, o índice será aplicado aos contratos, vigorando entre maio deste ano e abril de 2025. Esta seria a segunda menor taxa em uma década, atrás apenas de uma taxa negativa aplicada em 2021, de 8,19%, devido à pandemia de COVID-19.

O modelo de reajuste para os planos individuais reflete a variação dos custos médico-hospitalares em 12 meses, entre 31 de dezembro de 2022 e 2023. De acordo com as operadoras, o custo aumentou bem mais do que o reajuste previsto, mas especialistas afirmam que não existem provas disso. Ana Carolina Navarrete, coordenadora da Comissão Intersetorial de Saúde Suplementar no Conselho Nacional de Saúde (CNS), opina que a nova metodologia de reajuste dos planos individuais é um risco às empresas desse mercado porque demonstra que o aumento que querem aplicar a seus contratos “está longe da realidade dos custos”.

Os planos individuais representam menos de 18% dos 51 milhões de planos de saúde suplementar do país. Mesmo assim, o reajuste dos planos de saúde coletivos, que não é regulado pela ANS, é balizado pelo reajuste dos planos individuais. Um relatório da XP indica que os contratos de planos de saúde coletivos deverão ter um reajuste de mais de 10% para o período.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registrou um crescimento de 868.746 beneficiários no último ano, comparado a março de 2023. Houve também um aumento de 152.393 usuários no comparativo entre fevereiro e março deste ano. 

No entanto, no segmento dos planos exclusivamente odontológicos foi obtido uma queda de 68.097 usuários na comparação de março deste ano com o mês anterior. Ainda neste ano, foram obtidos 2.207.213 beneficiários no período de um ano. 

Em março deste ano, foram 51.035.365 usuários em assistência médica e 32.734.438 em planos exclusivamente odontológicos.

Já na lista dos estados, na comparação com março de 2023, o segmento teve evolução de beneficiários em planos de assistência médica em 26 unidades federativas. Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo foram os estados que tiveram o maior ganho em números absolutos. 

A Lei nº 14.454/2022, conhecida como “Lei do Rol”, que determina planos de saúde a arcarem com tratamentos que não constam na lista de referência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não impactou no número de judicialização do segmento durante a vigência. Porém, ainda assim tem sido usada pelas empresas como justificativa para negar procedimentos para quem precisa.

A constatação de que não houve mudança com a lei foi feita em um estudo realizado pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) em parceria com a Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). O estudo chega após planos de saúde e advogados da área indicarem que o novo ajuste poderia impulsionar a quantidade de ações na Justiça contra os convênios e dificultar a autorização de procedimentos médicos. 

O assunto era discutido entre advogados, médicos e  grupos de pacientes que precisavam passar por procedimentos médicos, como tratamentos contra obesidade, autismo, entre outros. Os pacientes alegavam que sofriam negativas de coberturas dos convênios por conta do novo ajuste, necessitando de análise da Justiça. 

Segundo a advogada e pesquisadora do programa de saúde do Idec, Marina Magalhães, além do número de judicialização não ter aumentado, o número de despesas com as ações diminuiu. 

“O que a nossa pesquisa revela é que esse argumento das operadoras se mostrou falso. A judicialização não aumentou, a partir da publicação da Lei. O que eu posso dizer é que pelo menos as despesas com ações judiciais das operadoras provavelmente não cresceram, pois o número de ações não aumentou”, explicou. 

O estudo analisou mais de 40 mil processos distribuídos em 1ª instância no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) entre janeiro de 2019 e agosto de 2023, conforme explicou a especialista. 

“A gente não olhou só desde que a lei foi publicada, porque era importante ter uma noção de como a judicialização varia ao longo do tempo, pois é natural que mês a mês você tenha mais ou menos ações judiciais. É uma coisa sazonal, varia naturalmente. Então a gente pegou um longo período de tempo para ter mais amostra, para identificar e ver se depois da lei a variação foi muito relevante”, esclareceu. 

A pesquisadora informou ainda que os resultados da pesquisa mostraram que, nos anos após a promulgação da Lei, não houve variação significativa do padrão de judicialização, comparado aos períodos anteriores. Deste modo, não foi possível observar grandes impactos sobre a judicialização.

“Em 2022, principalmente a partir do segundo semestre que foi justamente quando a lei foi publicada, as ações começam a cair. Antes da lei as ações já estavam em tendência de queda. Mesmo depois da lei, essa tendência de queda continua. A partir de 2023 a gente tem até uma retomada do crescimento das ações judiciais, mas não é uma retomada que supera o período pré-pandêmico. Em agosto de 2023, por exemplo, que é o último mês da nossa coleta, a gente tem um patamar de judicialização que é similar aos patamares de 2019. Nossa hipótese principal é que a lei não teve a capacidade de alterar o volume de judicialização”, contou. 

TRATAMENTOS NEGADOS

De acordo com a pesquisadora, o levantamento apontou que as categorias mais presentes nas ações judiciais, que necessitaram de autorização da Justiça, foram os tratamentos contra a obesidade, alcoolismo e autismo. 

“De 16 mil processos, a doença mais prevalente de longe que nós encontramos foi o chamado 'transtornos globais do desenvolvimento', que na verdade é o autismo. Essa foi de longe a categoria de doença mais presente entre as ações em que a gente conseguiu identificar a doença. Em segundo lugar, transtornos mentais e comportamentais devido ao uso ou de drogas ou de álcool e, em terceiro lugar, a gente tem a obesidadE ou outros distúrbios metabólicos; em quarto lugar câncer de mama”, revelou. 

“Quando a gente está falando de obesidade, eu acho que existem duas principais coisas que podem estar sendo pedidas nas ações judiciais. Ou é a própria bariátrica ou é comum também que os pacientes entrem na justiça depois da bariátrica para pedir que o plano cubra a cirurgia plástica. Tem aquela ideia de que o paciente faz a bariátrica, ele perde muito peso e depois de perder muito peso, ele fica com sobras de pele, e aí a cirurgia plástica neste caso é considerada como uma cirurgia adjuvante ao tratamento”, completou. 

Para a advogada e coordenadora do Coletivo de Pessoas com Obesidade do Estado da Bahia, Nélia Almeida, tratamentos como cirurgia bariátrica e internação em clínicas e hospitais da área possuem uma grande importância para pacientes que enfrentam problemas ocasionados pela doença. 

“A saúde é um bem jurídico, precioso, que é a vida. Você vai judicializar para garantir a vida. Nos tratamentos de obesidade, seja ele o da cirurgia bariátrica, ambulatorial, medicamentoso ou de internação, são tratamentos essenciais para que tire a pessoa do risco de morte, naquela condição ali ela precisa sair. Muitas pessoas já têm obesidade grau 3, onde a mobilidade é reduzida, já tem várias comodidades e estão realmente na iminência de falência”, afirmou Almeida. 

A advogada alertou ainda sobre a falta de atenção e a demora desses pacientes em conseguirem retorno com os convênio. “Recebo muita denúncia de que não está tendo a devida atenção nos planos de saúde quando requisita um tratamento. Até mesmo a própria operação, a bariátrica eles fazem muitas exigências. E aí demora para o paciente fazer tanto a bariátrica, quanto uma internação, quanto uma reeducação alimentar. Existem clínicas que internam por dia e tem clínica ou hospital que internam em períodos maiores. O paciente faz aquele tratamento, uma dieta de uma forma que ele fica internado com aquele tratamento multidisciplinar, que é o multifuncional”, relatou. 

“As perícias a gente recebe muita queixa de que a pessoa tem que ser retirada do tratamento, sai do tratamento e a perícia é feita assim com muito tempo. A perícia deveria ser no local do tratamento, pois ela tem alta médica induzida de uma forma que a gente ou é o plano que pede a Justiça que suspenda ou é a Justiça que determina a suspensão do internamento e a pessoa sai com uma alta médica involuntária”, comentou.

Levantamento divulgado nesta quarta-feira (24) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revela que o setor totalizou, em dezembro do ano passado, 51.081.018 usuários de planos de assistência médica, superando, pela primeira vez, a marca de 51 milhões. Os planos exclusivamente odontológicos registraram, por sua vez, 32.668.175 beneficiários. O setor engloba 680 operadoras ativas médico-hospitalares com beneficiários e 238 operadoras ativas exclusivamente odontológicas com beneficiários.

Em um ano, os planos médico-hospitalares tiveram crescimento de 957.197 beneficiários em relação a dezembro de 2022. Já em relação a novembro de 2023, o crescimento foi de 150.118 usuários. No caso dos planos exclusivamente odontológicos, ocorreu aumento de 2.469.502 beneficiários em 12 meses; e de 287.751, na comparação de dezembro de 2023 com o mês anterior.

Os dados por estado mostram que, no comparativo com dezembro de 2022, o setor registrou aumento de beneficiários em planos de assistência médica em 26 unidades federativas, com maior ganho de beneficiários, em números absolutos, observado em São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. Entre os planos odontológicos, 26 unidades federativas registraram aumento no comparativo anual, com maior crescimento, em números absolutos, em São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul.

A faixa etária de 45 a 49 anos foi a que apresentou o crescimento mais expressivo na assistência médica, com 240.716 novos beneficiários nos últimos 12 meses, seguida pela faixa de 40 a 44 anos (183.201 novos beneficiários). No caso dos planos odontológicos, essas faixas também foram as que registraram as maiores expansões: de 281.144 beneficiários, para a de 45 a 49 anos, e de 253.934 usuários, para a de 40 a 44 anos.

Economia aquecida

"Esse crescimento no número de beneficiários de planos de saúde acompanha um movimento de aquecimento da economia do país, já que dados preliminares apontam para um crescimento do PIB (Produto Interno Bruto, soma de todos os bens e serviços produzidos) do Brasil na casa dos 3%, em 2023”, ressaltou o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Maurício Nunes.

Ele destacou também que 1,9 milhão de empregos formais foram gerados entre janeiro e novembro do ano passado no país, segundo o Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (Caged). “Isso reflete diretamente no aumento do número de beneficiários nos planos coletivos empresariais, que passou de 34,8 milhões, em janeiro de 2023, para 36 milhões, em dezembro".

A ANS ressaltou, por meio de sua assessoria de imprensa, que os números podem sofrer modificações em função das revisões feitas mensalmente pelas operadoras.

Dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apontaram, que as reclamações de usuários de planos de saúde registraram um aumento de 49,7% entre os primeiros dez meses deste ano. O número de reclamações assistenciais e não assistenciais em 2023 ultrapassou os últimos três anos em todos os meses do ano e atingiu a maior marca em agosto, com 36.799 reclamações de usuários dos planos de saúde.

As notificações relacionadas à assistência dos planos somaram 82,7% das reclamações registradas pela agência até outubro. Os dados da ANS possibilitam também analisar o Índice Geral de Reclamações, que cresce de acordo com a insatisfação dos usuários. Os planos de assistência médica obtiveram 55,1 queixas para cada 100 mil beneficiários. Já a proporção foi de 24,1 em 2020; de 30,2 em 2021 e de 36,8 no ano passado. 

Os planos odontológicos tiveram em média 1,3 reclamação para a mesma quantidade de beneficiários nos primeiros 10 meses de 2023 e proporções semelhantes nos anos anteriores.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) apresentou uma listagem com os planos de saúde que terão a venda temporariamente suspensa em razão de reclamações relacionadas com a cobertura assistencial.

Conforme a CNN, que noticiou o assunto, a agência determinou a suspensão de 31 planos de nove operadoras devido a reclamações efetuadas no 1º trimestre de 2023. A proibição da venda começa a valer na próxima sexta-feira (23).

Segundo o órgão regulatório, a medida faz parte do Monitoramento da Garantia de Atendimento, que acompanha regularmente o desempenho do setor e atua na proteção dos consumidores.

Além das suspensões, a ANS também divulgou a lista de planos que poderão voltar a ser comercializados. Neste ciclo, quinze planos de sete operadoras terão a venda liberada pelo Monitoramento da Garantia de Atendimento.

Confira a relação:

• Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico Ltda

406107991 Coletivo Por Adesão Ambulatorial + Hospitalar C/ Obstetrícia
469653131 Unimoc Brasília Enfermaria Copart

• Good Life Saúde Ltda

478543176 Good Esmeralda
477458172 Good Ouro
477224165 Good Prata
481944186 Vix Ouro

• Federação das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima

473379157 Novo Univida I – Apto
473380151 Novo Univida I – Enferm
473361154 Univida Coletivo Por Adesao – Enferm
473363151 Univida Empresarial III – Enferm

• Unimed Vertente do Caparaó – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda

485570201 Nacional Adesão Pós – Enf

• Operadora Unicentral de Planos de Saúde Ltda

481458184 Essencial Apto
484334197 Standard Pf Apartamento

• Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro

467683121 Unimed Alfa 2
467691122 Unimed Alfa 2
487586209 Unimed Alfa 2 Ad
467669126 Unimed Beta 2
467685128 Unimed Beta 2
467693129 Unimed Beta 2
467687124 Unimed Delta 2
467694127 Unimed Delta 2
467681125 Unimed Personal Quarto Coletivo 2
467689121 Unimed Personal Quarto Coletivo 2
487582206 Unimed Personal Quarto Coletivo 2 Ad
468245129 Unipart Alfa 2

• Santo André Planos de Assistência Médica Ltda

470021130 Medical Ind 200
456407073 Rubi

• Terramar Administradora de Plano de Saúde Ltda

472711148 Adesão Vida Mais Ii

• Saúde Brasil Assistência Médica Ltda

489287219 Advance II Plus Associativo
488315212 Classic I
490988227 Prevent – Enf/Al

Os planos de saúde terão que garantir a cobertura de dois novos tratamentos contra o câncer no país. A decisão foi tomada pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em reunião no dia 2 de maio deste ano. A resolução foi publicada no Diário Oficial da União uma semana depois.  

Segundo noticiou a Agência Brasil, a atualização da lista de coberturas obrigatórias, a segunda realizada neste ano, determina a cobertura, pelos planos, de um tratamento contra o câncer de ovário (olaparibe em combinação com bevacizumabe) e contra o câncer de próstata metastático (darolutamida em combinação com docetaxel). 

A resolução também prevê cobertura para o teste genérico de deficiência de recombinação homóloga, usado para diagnosticar as pacientes elegíveis ao tratamento com a associação olaparibe e bevacizumabe. 

Em fevereiro deste ano, a ANS já havia determinado a incorporação de quatro tratamentos ao rol de procedimentos obrigatórios: onasemnogeno abeparvoveque (para bebês com atrofia muscular espinhal), dupilumabe (para adultos com dermatite atópica grave), zanubrutinibe (para adultos com linfoma de células do manto) e romosozumabe (para mulheres idosas com osteoporose na pós-menopausa).