plano de saude

O Ministério Público Federal (MPF) apresentou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) um parecer favorável ao reconhecimento automático de danos morais em casos de recusa injustificada de cobertura por planos de saúde. Segundo o órgão, a negativa de tratamento médico recomendado por profissionais configura violação à dignidade humana, dispensando a comprovação adicional de sofrimento pelo paciente.

O posicionamento foi exposto em um recurso especial repetitivo, que servirá de base para julgamentos semelhantes em todo o país. O caso em análise envolve um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) que teve negado pelo plano de saúde o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. Apesar de a Justiça de São Paulo ter garantido o tratamento via liminar, não reconheceu danos morais, tese contestada pelo MPF.

Em seu parecer, o subprocurador-geral da República Renato Brill de Góes argumentou que a recusa configura "efetiva lesão aos direitos da personalidade, capaz de lhe causar forte abalo psíquico, já fragilizado". O MPF propôs ao STJ a adoção da seguinte tese: "Há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde", ou seja, a indenização seria automática, sem necessidade de comprovação individual.

Góes criticou a postura das operadoras: "Os planos de saúde não têm, em sua grande maioria, sido diligentes para, de forma voluntária, diminuir as aflições de seus segurados, impondo-lhes desperdício de tempo vital recorrendo ao Judiciário para fazer valer seus direitos".

Desde 2022, a Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) assegura cobertura ilimitada a pacientes com TEA para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. O subprocurador destacou que o transtorno exige cuidados especializados e que a negativa de tratamento a menores viola direitos fundamentais: "Não se trata de mero dissabor contratual", afirmou no documento.

A decisão do STJ terá efeito vinculante, influenciando casos futuros de recusa de cobertura pela saúde suplementar.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oficializou, nesta terça-feira (1º), um conjunto de novas normas por meio da Resolução Normativa nº 623/2024. Entre elas, está a medida que obrigou que planos de saúde são obrigados a informar por escrito os motivos de qualquer negativa de cobertura de procedimentos, mesmo sem solicitação do beneficiário.

Segundo a ANS, toda a negativa precisa ser justificada, mesmo sem solicitação. Além da obrigatoriedade de justificativas formais, as novas regras preveem prazos definidos para respostas, atendimento digital 24 horas e mais transparência no relacionamento com o consumidor. As informações são do g1. 

A entidade informou que o objetivo é evitar respostas genéricas e assegurar o direito à informação clara e completa. A Resolução também altera o funcionamento do atendimento das operadoras, estabelecendo novas obrigações, prazos e critérios de fiscalização. Veja os principais pontos:

1. Atendimento digital obrigatório 24h.
2. Prazos para respostas conclusivas - ou seja, concessão ou não do atendimento. 
3. Urgência e emergência: resposta imediata
4. Procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas: até 10 dias úteis
5. Demais solicitações de cobertura: até 5 dias úteis
6. Demandas não relacionadas à cobertura (como cancelamento, portabilidade ou reajuste): até 7 dias úteis
7. Protocolo e acompanhamento online. 
8. Transparência nos canais de atendimento. 
9. Ouvidoria mais ativa e controle de qualidade.
10. Modelo de fiscalização responsiva. 

Segundo a ANS, o objetivo da nova Resolução é "reduzir conflitos, fortalecer o direito à informação e tornar o relacionamento entre consumidor e operadora mais transparente e eficiente".

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) só finalizará a avaliação sobre a criação de um plano de saúde simplificado após o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidir, de forma definitiva (com trânsito em julgado), sobre a competência do órgão para regulamentar produtos e serviços.

Nesta sexta-feira (23), após reunião extraordinária da diretoria colegiada, a ANS divulgou uma nota informando que decidiu instituir uma câmara técnica para "avaliar criticamente os aspectos técnicos, jurídicos, econômicos e regulatórios" da nova modalidade. O grupo também terá como objetivo "aprofundar o debate sobre a proposta de implementação de um ambiente regulatório experimental (sandbox regulatório) para testar o produto".

O plano simplificado, proposto em fevereiro, ainda está em estudo na ANS. A proposta prevê um modelo mais acessível, com cobertura apenas para consultas eletivas e exames, excluindo internações, emergências, cirurgias e terapias. Se aprovado, a estimativa da agência é que cerca de 10 milhões de pessoas possam aderir a esse novo formato.

A ANS considera essencial aguardar a decisão final do STJ para garantir segurança jurídica. A câmara técnica terá um prazo inicial de três meses, passível de prorrogação, e será composta por:

• Dois representantes indicados por cada membro da Câmara de Saúde Suplementar (Camss);

• Dois representantes de cada diretoria da ANS;

• Dois representantes da Associação dos Servidores e demais trabalhadores da ANS (Assetans).

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear o tratamento de psicomotricidade sem limitar o número de sessões anuais, e não podem exigir formação em psicologia do profissional que presta o serviço.

A ação contra a operadora foi ajuizada devido à negativa de cobertura de sessões de psicomotricidade prescritas como parte de tratamento multidisciplinar e realizadas por um enfermeiro.

No recurso ao STJ, a operadora sustentou que, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não há obrigatoriedade de cobertura para sessões de psicomotricidade quando não são realizadas por psicólogo. Ainda assim – acrescentou a operadora –, a própria agência reguladora dispõe, em suas diretrizes, que é obrigatória a cobertura de apenas 18 sessões com psicólogo por ano.

Conforme a relatora, ministra Nancy Andrighi, explicou, "a atividade de psicomotricista é autorizada para quem tem pós-graduação nas áreas de saúde ou educação, desde que possuam também especialização em psicomotricidade". Ela enfatizou que as informações constantes nas decisões das instâncias ordinárias permitem verificar que o serviço é prestado por especialista em psicomotricidade com a qualificação legal exigida.  

A relatora ressaltou ainda que as sessões de psicomotricidade individual estão previstas no rol da ANS como procedimentos de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização. Segundo a ministra, a ANS, ao atualizar o rol de procedimentos em 2022, excluiu critérios a serem observados para a cobertura de consultas, avaliações e sessões de alguns atendimentos, enquadrando-se entre eles a psicomotricidade.

"Por qualquer ângulo que se analise a questão, não prospera a pretensão da recorrente de limitar o tratamento a 18 sessões de psicomotricidade por ano de contrato", concluiu.

Uma paciente de uma clínica especializada em obesidade, em Camaçari, teve o tratamento ameaçado de interrupção após dez meses de atendimento por falta de repasses vindos do plano de saúde. A baiana Laís Barbosa, de 26 anos, manteve o pagamento do seu plano de saúde regularmente e foi surpreendida com a notificação do hospital de que as despesas de seu tratamento não estariam sendo pagas pelo plano de saúde, CASSI.

Ao Bahia Notícias, a paciente conta que os trâmites para dar início ao tratamento começaram há mais de 10 meses, quando a jovem foi informada de que o plano não cobriria as despesas deste tipo de tratamento e posteriormente, ela abriu um processo judicial contra a CASSI.

“Eu conheci o hospital, fiz a consulta para saber se eu tinha direito, estava com obesidade grau três e tinha varias comorbidades e daí a gente deu entrada com o processo, já que o plano não cobre [...] mesmo que seja um tratamento de urgência, obesidade seja uma doença crônica, eles não cobrem. A gente colocou na justiça e o plano perdeu porque eu tenho o direito, estou fazendo esse tratamento”, detalha Laís. 

Ela relembra, no entanto, que as ameaças de interrupção do tratamento ocorreram há cerca de dois meses, quando ela já havia passado pela maior parte do acompanhamento. Na ocasião, a paciente foi surpreendida com a notificação do hospital, sobre a falta do pagamento do tratamento. 

“Eu recebi do hospital uma carta, avisando que eu teria mais ou menos cinco dias, para que o plano voltasse a fazer pagamento, porque o plano não tava pagando, e se o plano não pagasse, eu teria que sair do hospital e sair do tratamento”, conta. “Pelo que eu fiquei sabendo, dentro do hospital, esse já é um problema que está vindo há meses, só que eles não estavam repassando isso para os pacientes por questões administrativas. E quando a gente veio a saber disso, a situação já estava no auge, o plano já estava sem pagar não só a mim [ao tratamento] como a diversos outros pacientes”, completa Laís. 

Ela detalhou ao BN, por sua vez, que buscou a ouvidoria da CASSI para resolver a questão. “Eu entrei em contato com a Ouvidoria da CASSI da primeira vez, pedindo uma ação, que eles tomassem uma iniciativa, explicando”, relata. A paciente conta que a CASSI teria realizado o pagamento de parte dos débitos em aberto. Ao Bahia Notícias, o hospital informou que a soma dos valores devidos ao Hospital, pelo plano, chegaram a R$173 mil, na época.

“Eles fizeram pagamento de uma parte do meu tratamento que estava em aberto, só que ficaram faltando algumas notas em aberto. Eu recebi outra carta informando quais as notas que estavam em aberto. Então eu dei entrada novamente na ouvidoria da CASSI, e me mandou algumas guias informando que tinha feito pagamento. Inclusive, esses pagamentos foram debitados no meu extrato do plano, porém, em comunicação com o financeiro do hospital, eles me informaram que na verdade não houve nenhum pagamento”, afirma. 

Laís relata que, neste momento, ela está na última etapa do tratamento intensivo, com alta prevista para esta quarta-feira (8). No entanto, o tratamento completo para obesidade é vitalício e ela precisa manter o acompanhamento com consultas mensais para evitar a ressurgência da doenças e suas comorbidades. 

“Há risco de eu não conseguir fazer a manutenção porque o plano de saúde não está pagando a clínica ou o hospital, como houve alguns pacientes que tiveram a manutenção suspensa por alguns meses porque a Cassi não estava fazendo repasse para a clínica”, conta. 

O Bahia Notícias procurou a CASSI para mais esclarecimento sobre o caso e, em nota, a empresa informou que "vem mantendo os pagamentos de forma regular, dentro do prazo, e pagou R$ 239.609,50 a esse prestador em 2024, referentes exclusivamente ao atendimento a essa participante do plano" 

"Foram R$ 690.349,03 em pagamentos recentes a essa clínica, somando mais de R$ 38 milhões nos últimos cinco anos. No final do ano, houve um aumento na quantidade faturas apresentadas, em geral, exigindo um tempo maior de análise e respostas. Além disso, há, eventualmente, a falta de apresentação de algum documento pelo prestador, ou preenchimento incorreto da fatura. Nesses casos, a CASSI solicita a adequação para que possa dar continuidade ao pagamento. Reapresentadas as faturas e estando corretas, o pagamento é realizado.", escreveu a CASSI. (Atualizada no dia 08/01 às 19h10)

Deflagrada na manhã desta terça-feira (10) pelo Ministério Público da Bahia (MP-BA), a Operação Juramento de Hipócrates visa desarticular esquema de fraudes envolvendo pedidos de reembolso de serviços laboratoriais e consultas médicas apresentados a uma operadora de saúde. 

Ao todo foram cumpridos seis mandados de busca e apreensão em endereços residenciais e comerciais de quatro investigados, nas cidades de Salvador, Vitória da Conquista e Condeúba. 

Foram apreendidos documentos, computadores, agendas, contratos, notas fiscais, comprovantes bancários e dispositivos eletrônicos que possam conter provas dos crimes. Os alvos são investigados pela prática dos crimes de estelionato, falsidade ideológica, uso de documento falso e associação criminosa.

Foto: MP-BA

Os pedidos de reembolso têm previsão contratual e ocorrem quando os segurados optam por realizar consultas e exames médicos com profissionais e clínicas que não integram a rede credenciada da operadora de saúde. Segundo as investigações, reembolsos fraudados ocorreram entre outubro de 2022 e fevereiro de 2023. 

As investigações tiveram início em maio de 2023, após uma denúncia apresentada pela operadora, que identificou irregularidades nos pedidos de reembolso feitos por segurados do plano. De acordo com a denúncia, os pedidos de reembolso eram acompanhados de notas fiscais emitidas por uma empresa fictícia. 

Os comprovantes bancários apresentados também não correspondiam às transações realizadas, indicando a utilização de documentos falsos. Além disso, as requisições médicas para exames e consultas apresentavam informações incompatíveis com a realidade dos segurados, a exemplo de relatórios que indicavam condições médicas como sobrepeso e sedentarismo que não correspondiam à realidade dos pacientes.

A operação foi deflagrada pela 4ª Promotoria de Justiça de Vitória da Conquista e pelo Grupo de Atuação Especial de Combate às Organizações Criminosas e Investigações Criminais (Gaeco), com apoio da Polícia Militar, por meio da Companhia Independente de Policiamento Especializado (Cipe Sudoeste), da Companhia Independente de Policiamento Tático (Rondesp) e da Companhia Independente de Policiamento Rodoviário do Sudoeste. 

Uma idosa beneficiária do plano de saúde da Petrobras S.A. teve o atendimento home care integral assegurado pelo Tribunal Regional do Trabalho da Bahia (TRT-BA) em um prazo de menos de três horas. A  tutela de urgência, distribuída durante o plantão judiciário no dia 2 de abril, foi deferida em duas horas e levou menos de uma hora para ser cumprida pelo oficial de justiça da Corte.  

A reclamação trabalhista relatava que a idosa, após ter alta hospitalar para receber cuidados em home care, teve os serviços de técnico de enfermagem autorizados de forma insuficiente para o seu tratamento. Segundo o pedido, a empresa autorizada pela Saúde Petrobras, Atemdo Atendimento Médico Domiciliar, recusou-se a fornecer dieta industrial e fraldas. 

O juiz do Trabalho plantonista, Murilo Oliveira, deferiu a imediata liberação do serviço especializado na escala de 24 horas e o fornecimento de todos os equipamentos, medicamentos, fraldas, colchão hospitalar e dieta industrial. A decisão cabe recurso.

Segundo a idosa, depois de ter sido liberada do hospital em 30 de março para receber atendimento em home care, foram autorizados apenas três dias com o técnico de enfermagem. A presença do profissional encerraria em 2 de abril, data do ajuizamento da ação. A defesa da paciente argumentou que essa restrição é incompatível com as condições de saúde da paciente. Também defendeu que a presença do técnico de enfermagem é fundamental devido a vários riscos à saúde, como possíveis engasgos e a necessidade de administração de alimentação e hidratação via sonda nasogástrica.

O magistrado que analisou o pedido destacou que se tratava de um caso de extrema urgência e com risco à saúde da paciente, por isso seria analisado no plantão judiciário. Ao revisar os documentos do processo, o juiz afirmou não haver dúvida de que a assistência à saúde em domicílio deve ser imediata e completa, inclusive determinando o imediato cumprimento da ordem via oficial de Justiça, o que aconteceu em menos de uma hora. O magistrado também levou em consideração a idade da parte e o "gravíssimo quadro clínico".

“Quase metade das demandas judiciais aqui do estado são relacionadas às operadoras de saúde, seja negativa de procedimento de exame, medicamento, questões relacionadas à revisão do valor da mensalidade, reajustes abusivos”. É o que diz o advogado especialista em Direito do Consumidor, Michel Torres, que indica estudo recente apontando que cerca de 40% das ações judiciais em tramitação nos juizados de defesa do consumidor na Bahia são ligadas aos planos de saúde. 

Entre esses processos está o da idosa R.F., que após realizar cirurgia de catarata precisou ingressar na Justiça para conseguir lente apropriada, recomendada por receita médica, para uso no pós-cirúrgico. 

Conforme Torres, a paciente já possuía um histórico grave em relação à catarata e, ao negar a lente, a Amil indicou que seria um material de alto custo e que outra similar, genérica, poderia ser utilizada. “Contrariando um relatório médico, de uma equipe que já vem acompanhando ela há muito tempo”, destaca o advogado. 

Antes, no entanto, de acionar judicialmente, a idosa tentou por 20 dias solucionar o problema administrativamente junto à clínica que cederia o material e a operadora de saúde. “A gente judicializou, uma semana depois a gente conseguiu a liminar e em duas semanas a operadora conseguiu cumprir a determinação. Formalizamos um acordo para pagamento no valor de R$ 7.500 a título de indenização por dano moral”, detalha. 

Apesar da rapidez na resolutividade, Michel Torres aponta, durante entrevista ao Bahia Notícias, que cada vez mais os planos de saúde têm imposto dificuldades para a concessão de medicamentos e realização de cirurgias e exames, por exemplo. 

O advogado atribui o fato aos baixos valores sentenciados a título de indenização por dano moral. “Aqui na Bahia essa conduta é mais praticada ainda, porque as indenizações a título de dano moral costumam ser valores ínfimos. O que estimula as operadoras de saúde a terem esse comportamento de dificultar realmente. Se as indenizações fossem praticadas em valores similares ao que vem sendo adotado, por exemplo, em São Paulo, Rio Grande do Sul, as condenações chegam lá a R$ 15 mil, R$ 20 mil e aqui na Bahia, os juízes costumam condenar R$ 3 mil, R$ 5 mil, isso fomenta essa prática”.  

Mesmo com esse desequilíbrio na balança, Torres destaca que as decisões liminares relacionadas à demandas de saúde vêm sendo analisadas com uma maior celeridade no Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA). “Isso é inegável, incontestável. A gente reconhece isso, o tribunal vem se empenhando nesse sentido, inclusive, criaram recentemente um núcleo de assessoria para auxiliar os magistrados em determinadas ações de maior complexidade, onde os valores da cirurgia são maiores”, ressalta. 

Outros pontos, porém, esbarram no volume de demandas excessivas de judicialização contra as operadoras de saúde, como aponta o especialista. O que é um verdadeiro risco nos casos de “vida ou morte”. “Alguns magistrados não têm esse tempo hábil de analisar, decidir; tem a questão burocrática também de intimar, o oficial de justiça ir lá, e nesse tempo, muitas vezes, os clientes acabam sendo prejudicados com a própria vida”.

COMO BUSCAR SEU DIREITO

Quando houver uma negativa do plano de saúde, a orientação do advogado Michel Torres é para que os pacientes busquem informações nos contratos, nas leis vigentes, mas, sobretudo, procurar alguém que entenda do assunto. 

“O que eu recomendo e oriento é sempre buscar um especialista, um advogado que tenha domínio na causa, para que possa orientar da melhor forma possível, a quem ele deve procurar: se a Agência Nacional de Saúde, se a própria operadora ou a Justiça de defesa do consumidor”.

PORTABILIDADE

Nos casos de portabilidade do plano de saúde, o especialista faz um alerta para aqueles pacientes que possuem doenças pré-existentes e necessitam de tratamento específico. 

Conforme Michel Torres, nestes casos a cláusula contratual que exige um ano de cumprimento de carência para ter acesso aos tratamentos pode ser abusiva. “Se ele fizer a portabilidade, não deixar o contrato vigente que ele está coberto por uma determinada operadora de saúde, se ele fizer a portabilidade, com o plano ativo ainda, essa carência é abusiva. Ela tem que ser migrada de um plano para outro sem essa carência, independente. Essa prática de preencher formulário informando doenças pré-existentes em relação a uma portabilidade, você saindo de um plano para outro, é uma prática abusiva, e vem sendo combatida com firmeza também pela Justiça, pelo menos aqui da Bahia”.

Foto: Thiago Tolentino / Bahia Notícias

MENSALIDADE

No debate sobre o direito e saúde, Michel Torres ainda faz uma crítica ao reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em 2024, que deve ter média de 8% a 9% nos planos individuais e familiares. 

“A Agência Nacional de Saúde permitiu um dos maiores índices percentuais de reajustes, que nesse ano assim, em um período pós-pandemia, muitas pessoas desempregadas, ainda se recuperando financeiramente desse período que foi atípico, algo que a gente nunca tinha vivenciado aqui, eu achei muito equivocado da parte da agência reguladora ter permitido um reajuste tão agressivo”.

Especialistas do mercado apontam média de 25% de reajuste nos planos de saúde empresariais e de 30% nos contratos coletivos por adesão.

LEI DO ROL

Em setembro de 2022, o governo federal sancionou a Lei 14.454, conhecida como a Lei do Rol da ANS. Desde então, a norma, que altera a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), determina a obrigatoriedade às operadoras de saúde na cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Sendo assim, a lei estabelece que o Reps sirva somente como referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Porém, para que os tratamentos fora dessa lista sejam aceitos, é preciso que cumpram algumas condições: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Na avaliação do advogado Michel Torres, a Lei do Rol não foi responsável por aumentar a judicialização dos casos de saúde. 

“Estudos realizados pelo próprio Conselho Nacional de Justiça constataram que a promulgação da Lei do Rol de procedimentos pela ANS de hipótese alguma aumentou essa questão da demanda, muito pelo contrário”, afirma.

“A gente tem um parâmetro agora, uma lei que regulamenta, estabelece procedimentos específicos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde e isso foi uma vitória, uma conquista, porque antes não tinha uma legislação específica onde estabelecia as cirurgias, os procedimentos que deveriam obrigatoriamente serem feitos. Então, fica uma segurança jurídica tanto para as operadoras de saúde quanto para os consumidores”, frisa Torres. 

Com o plano de saúde contratado há mais de 30 anos, uma mulher de 66 anos foi surpreendida com a exclusão da sua filha, de 33 anos, como dependente. O caso aconteceu com a SulAmérica, que acabou sendo condenada pela 10ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais do Consumidor de Salvador a pagar R$ 4 mil de danos morais à dependente.

Conforme os autos, o cancelamento foi uma decisão unilateral da SulAmérica e a cliente foi informada por meio de uma carta. Ela relata que ao entrar em contato com a operadora para questionar o ocorrido, a empresa apenas lhe sugeriu um outro plano, com valores “muito superiores” da mensalidade que pagava. 

Do outro lado, o plano de saúde diz ter optado pela exclusão devido à idade da filha e alegando a falta de dependência financeira. 

O advogado da cliente, especialista em Direito do Consumidor, Michel Torres, destaca que a decisão de primeira instância – embora ainda caiba recurso – abre um importante precedente em relação ao pagamento da quantia de R$ 4 mil para os beneficiários que estão sendo ameaçados de exclusão. 

Advogado Michel Torres. Foto: Divulgação

Torres explica que muitos clientes estão sendo surpreendidos com a exclusão de dependentes (filhos) nos contratos antigos, sob a alegação de que estes já não mais se enquadram como dependentes, segundo critérios de limite de idade e dependência financeira e econômica. 

“Diante da impossibilidade de resolver o problema administrativamente, cerca de 30 clientes têm nos procurado semanalmente para ingressar na justiça visando restabelecer o seu direito, o que vendo sendo garantido, através da tese defendida  por nós e  acatada de forma rápida pela justiça”, comenta. 

O advogado sinaliza que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se pronunciou, recentemente, favorável aos consumidores, destacando a necessidade de observância da boa fé contratual durante toda a execução do plano de saúde pelas partes. No caso da Justiça baiana, Torres também ressalta decisões recentes que têm “punido com rigor a conduta arbitrário da SulAmérica”, determinando a manutenção definitiva dos dependentes nos contratos de plano de saúde, além de condenar a operadora a indenizar os consumidores prejudicados, principalmente aqueles que necessitam de tratamento contínuo. 

O Plano de Saúde Bradesco foi obrigado, após determinação judicial, a custear o tratamento chamado de laparoscópica assistida por robótica para uma paciente diagnosticada com endometriose profunda recidivada - tipo mais grave de modificação no funcionamento normal do organismo e das células do tecido que reveste o útero. A decisão, na qual o Bahia Notícias teve acesso, foi em caráter liminar e proferida na terça-feira (6) pela juíza Eloisa Matta da Silveira Lopes, da 9ª Vara do Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA), após recurso da advogada Lorena Araújo. 

No caso, a laparoscópica assistida por robótica é uma cirurgia que consiste em um procedimento definido como "minimamente invasivo". Através dele, o cirurgião manipula um robô para realizar incisões, ressecções e reconstruções. De acordo com os autos do processo, o plano havia se recusado a custear o tratamento prescrito pelo médico e acabou autorizando apenas o procedimento comum ao invés do indicado.

Agora, após decisão judicial, a Bradesco Saúde deverá autorizar cirurgia robótica que será realizada no Hospital Aliança, que fica no Rio Vermelho, em Salvador. Na justificativa, o plano de saúde alega que o procedimento pela técnica de robótica não tem cobertura na Lei nº 9.656/98, que dispõe, expressamente, que os planos são obrigados a cobrir atendimentos de emergência, urgência e de planejamento familiar.

O relatório médico anexado à petição indica a “necessidade do procedimento de manutenção da saúde da segurada que está com dores pélvicas e diagnóstico de endometriose profunda recidivada, indicando, portanto, a necessidade de realização de cirurgia com maior brevidade possível, especialmente para investigar a malignidade do problema que só poderá ser verificado em avaliação posterior à cirurgia”.

Ainda de acordo com a decisão da juíza Eloisa Matta, o Bradesco Saúde tem um prazo de 48h, a contar da data da decisão, para cumprir a determinação judicial. Em caso de descumprimento da decisão, será aplicada uma multa diária de R$ 1 mil. Procurado pelo Bahia Notícias para se posicionar sobre o caso, a Bradesco Saúde afirmou que não comenta casos levados à apreciação do Judiciário.

Diagnosticado com síndrome de Machado-Joseph, uma doença degenerativa do sistema nervoso, em 2016, Arnaldo Duran se surpreendeu com sua demissão, no dia 30 de dezembro do ano passado.

Em entrevista à colunista Fábia Oliveira, do portal Metrópoles, o jornalista desabafou sobre sua situação, afirmou que a emissora o “queimou” no mercado e ainda definiu como “desumano” ter sido dispensado estando com um problema de saúde.

“No dia 30 de dezembro, antevéspera de uma passagem de ano, eu fui chamado pra uma reunião na TV Record, na direção do Domingo Espetacular. Eu achei que era alguma coisa sobre a coluna que eu fazia, a Mitos e Verdades da Alimentação. Eu estava levando um livro americano sobre alimentos usados como remédios nos tempos bíblicos e queria fazer uma série de reportagens dentro da coluna porque achei que seria um negócio excelente pra audiência. Mas não, a notícia que eles estavam me dando era a de que eu estava sendo demitido“, detalhou.

Em seguida, Arnaldo Duran relatou como se sentiu: “Eu fiquei assustadíssimo, não me lembro de ter nenhuma reação quando me disseram. A ficha não caiu e acho que não caiu até agora”, afirmou.

Ele deu mais informações sobre sua doença: “Eu tenho uma doença neurológica degenerativa que se chama Machado-Joseph, que agora é conhecida no mundo como SCA3. E eu acreditava que se eu não ia perder o emprego fácil assim. Porque, apesar das dificuldades que essa doença traz, por exemplo, no equilíbrio eu já quase não consigo ficar em pé, só posso andar com o aquele andador. Mas eu falo muito bem ainda”, garantiu, antes de completar:

“Impressionantemente, milagrosamente, eu consigo falar. Acredito que consiga falar por causa da minha fé. Eu consigo falar, consigo ler textos. Inclusive eu tenho dois estúdios de áudio, tenho um aqui em São Paulo, outro em casa no Rio de Janeiro. Eu moro nas duas cidades. Eu cheguei a trabalhar na pandemia dentro de casa. Eu acho que fui o único dos velhos que conseguiu gravar a durante a pandemia, em casa. Eu montei um estúdio de vídeo também aqui em São Paulo”, recordou.

Logo depois, Arnaldo Duran voltou a falar sobre a atitude da emissora: “A minha demissão foi um ato desumano. Por quê? Além de tudo o que aconteceu, a Record espalhou que me demitiu por causa do salário alto. Já me queimou no mercado. [Os contratantes pensam] ‘eu não vou contratar o cara porque ganha, não tenho dinheiro pra pagar’. E espalhou pelo mundo inteiro também que eu tenho a doença neurológica degenerativa”, queixou-se.

Duran deu ainda mais detalhes sobre a “campanha”: “Inclusive, vários sites ligados à Igreja Universal falaram do meu sofrimento com a doença. Até o bispo Edir Macedo nas redes sociais aparece assistindo a um vídeo que eu gravei, impressionado com a minha capacidade de lutar contra a doença. Em vários sites ligados à igreja tem esse depoimento. Ele mandou passar esse depoimento nas igrejas Universal do mundo inteiro. Eu já me ouvi ouvi falando dublado em francês e dois sotaques espanhóis”, pontuou.

Para o especialista, o comportamento vai contra os preceitos da religião: “Acho que foi de uma maldade muito grande, uma desumanidade que vai totalmente contra o que a igreja prega. A igreja prega uma coisa e faz outra. Quando eu falo a igreja, a responsabilidade é dos grandes da igreja, os bispos que têm as empresas

Ainda durante a conversa, o jornalista lamentou ficar sem cobertura médica nesse momento delicado: “Outra coisa, muito ruim. Eu vou ficar sem plano de saúde. O dono da Life Empresarial é o bispo Macedo. Então, ele mandou embora, um funcionário doente, é dono plano de saúde, não vai pagar o plano de saúde desse funcionário. Me deixar sem plano de saúde é de uma crueldade muito grande, é muito ruim. Me sinto mal de falar sobre isso”, emocionou-se.

As empresas de Plano de Saúde estão mudando a forma de venda dos convênios: a ideia é fortalecer os planos coletivos empresariais e promover mudança nos acordos anteriores, onde o conveniado poderia colocar dependentes na sua conta. Segundo o advogado Michel Torres, o escritório onde trabalha recebe de 10 a 20 processos por semana.

“Isso tem acontecido em diversos planos, principalmente com o SulAmérica, que mudou a diretoria recentemente”, explica o especialista. “A empresa alega que os filhos, por exemplo, são maiores de idade e, por isso, não são mais dependentes”, continua.

Foi exatamente o que aconteceu com uma de suas clientes,  professora aposentada da UFBA Cora Maria Bender Santana. Ela tem dois filhos, de 24 e 31 anos, que sempre participaram do plano contratado inicialmente por ela. Porém agora, logo após um deles passar por uma cirurgia usando tranquilamente o plano, a família recebeu uma carta.

“Ele não teve tratamento negado, a cirurgia que ele fez já finalizou. Apenas recebemos uma carta no dia 1º de novembro dizendo que eles vão ter o plano suspenso, mesmo a gente pagando sempre em dia”, conta a matriarca, que contratou o plano há mais de 30 anos.

Na ação judicial que move contra a prestadora de serviços, o advogado de Cora alega que a desculpa dada pela empresa é de que os filhos são maiores de idade. “A gente pontua lá [no processo] que eles já são maiores de idade há bastante tempo, então por que essa decisão tardia agora, logo depois da mudança na diretoria do plano?”, questiona Thiago.

Para ele, a mudança de gestão da operadora foi fundamental na decisão de excluir dependentes dos titulares antigos. Cora reforça: "Quando o meu filho mais velho fez 24 anos, eu cheguei a ligar para o plano e perguntar se teria algum problema, mas disseram que não, contanto que eu pagasse em dia. Só que isso tem sete anos, eu não gravei a ligação, muito menos o dia, então não tenho como provar", desabafa.

Até o momento, o escritório do advogado já teve parecer favorável em cinco casos, mas ainda cabe recurso. Em relação ao processo de Cora, a SulAmérica foi intimada a prestar algum esclarecimento até a próxima quinta-feira (7).

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear o procedimento de criopreservação dos óvulos de pacientes com câncer, como medida preventiva diante do risco de infertilidade, até a alta do tratamento de quimioterapia.

Segundo o colegiado, se a operadora cobre a quimioterapia para tratar o câncer, também deve fazê-lo com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dela decorrentes – como a infertilidade –, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do tratamento, quando então se considerará que o serviço foi devidamente prestado.

No caso dos autos, uma mulher com câncer de mama ajuizou ação para obrigar a operadora de seu plano de saúde a custear o procedimento de criopreservação de óvulos, necessário para preservação de sua capacidade reprodutiva após a realização da quimioterapia. As instâncias ordinárias concordaram com o pedido e condenaram a operadora a reembolsar à autora o valor aproximado de R$ 18 mil.

No recurso ao STJ, a operadora alegou que o contrato exclui expressamente técnicas de fertilização in vitro, inseminação artificial e quaisquer outros métodos de reprodução assistida.

PREVENÇÃO

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que o ordenamento jurídico considera de formas distintas o tratamento da infertilidade – que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano – e a prevenção da infertilidade como possível efeito adverso da quimioterapia coberta pela operadora.

Com base no artigo 10, inciso III, da Lei 9.656/1998 e no artigo 17, parágrafo único, inciso III, da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), a ministra explicou que a coleta dos gametas é uma das etapas do procedimento de reprodução assistida, cuja exclusão assistencial é permitida. Por outro lado, ela ressaltou que o artigo 35-F da Lei 9.656/1998 impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de prevenir doenças – como, no caso dos autos, a infertilidade.

De acordo com a relatora, do princípio primum, non nocere (primeiro, não prejudicar) também se extrai o dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito. "Partindo dessa premissa, verifica-se, no particular, que a infertilidade é um efeito adverso da quimioterapia, previsível e evitável, e que, portanto, pode – e, quando possível, deve – ser prevenido", concluiu.

EXPECTATIVAS

"Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a cobertura do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos", declarou Nancy Andrighi.

A ministra ponderou ainda que é necessário encontrar uma solução que atenda à expectativa da consumidora, de prevenção da infertilidade, sem impor à operadora obrigação desnecessária ou desarrazoada.

Com essa finalidade, ela considerou que a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, para a operadora, deve ser limitada à data da alta do tratamento de quimioterapia, cabendo à beneficiária, a partir daí, arcar com os custos do serviço.

Integrante do movimento SOS Planserv, o Sindicato dos Servidores do Poder Judiciário do Estado da Bahia (Sinpojud), junto com representantes do Sindsaúde Bahia, Sindsefaz, Sintest-BA e servidores, buscaram o Ministério Público da Bahia (MP-BA) para discutir os problemas enfrentados pelos usuários do plano, que não estão conseguindo atendimento. 

Na reunião, realizada nesta terça-feira (20), foi entregue à promotora Rita Tourinho uma petição com as diversas reclamações dos servidores, que incluem as dificuldades em atendimentos emergenciais, consultas especializadas, demora de autorização de procedimentos ou mesmo negativas, descredenciamento de clínicas e hospitais sem qualquer explicação, número de cotas limitadas para consultas e realização de exames - tanto na capital quanto no interior -, demora na autorização dos procedimentos cirúrgicos, assim como a carência de cirurgiões credenciados, levando o usuário a pagar os honorários médicos de forma extraoficial.

“Também entregamos esse documento ao Planserv que inclui propostas para melhoria dos serviços, a retirada da empresa contratada para administração do plano de assistência, ampliar a rede de atendimento que foi reduzida, auditoria das contas, retorno do aporte financeiro do governo estadual, a participação dos servidores nas instâncias de deliberação e fiscalização dentre outras coisas”, diz o diretor do Sinpojud, Tiago Pascoal. Para o sindicalista, os usuários não podem pagar pelos erros da administração do plano. 

A promotora informou que já ter conhecimento dos problemas enfrentados pelos servidores junto ao Planserv. Tourinho acrescentou que vai analisar o documento e marcar uma reunião com os prestadores de serviço do plano de assistência. Conforme o Sinpojud, um novo encontro com os sindicatos e servidores foi agendado para o início de julho, quando será definida uma data para uma audiência pública com a presença de representantes do Governo do Estado e do Planserv.

O movimento SOS Planserv surgiu no WhatsApp, devido às inúmeras reclamações dos usuários do plano que não conseguem acesso aos atendimentos. Atualmente o grupo já tem quase 2 mil participantes.

O tratamento para câncer de tireoide com mesilato de lenvatinibe foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória para os planos de saúde.

A decisão foi divulgada nesta quarta-feira (31) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com a agência reguladora, o medicamento deverá ser ofertado, conforme indicação médica, para pacientes em que a cirurgia e a radioidoterapia “não tenham sido efetivos”. A cobertura será obrigatória a partir do dia 3 de julho.

A ANS destacou que o rol “representa uma conquista para os beneficiários e para a sustentabilidade do setor”, já que “as tecnologias passam por processo que inclui a ampla participação social e criteriosa análise técnica”.

Esta é a terceira atualização do rol feita este ano. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasúde) informou que não irá comentar a inclusão. As informações são da Agência Brasil. 

Os problemas financeiros, que provocaram a interdição judicial de João Gilberto pela filha, Bebel Gilberto, no fim do ano passado (clique aqui e saiba mais), são tão graves que afetam cuidados básicos. De acordo com informações da coluna assinada por Mônica Bergamo, na Folha de S. Paulo, o cantor e compositor baiano está sem plano de saúde desde 2016. Ainda segundo a publicação, o artista, que tinha uma assistência internacional, teve o serviço suspenso por falta de pagamento.

Deflagrada na manhã desta terça-feira (10) pelo Ministério Público da Bahia (MP-BA), a Operação Juramento de Hipócrates visa desarticular esquema de fraudes envolvendo pedidos de reembolso de serviços laboratoriais e consultas médicas apresentados a uma operadora de saúde. 

Ao todo foram cumpridos seis mandados de busca e apreensão em endereços residenciais e comerciais de quatro investigados, nas cidades de Salvador, Vitória da Conquista e Condeúba. 

Foram apreendidos documentos, computadores, agendas, contratos, notas fiscais, comprovantes bancários e dispositivos eletrônicos que possam conter provas dos crimes. Os alvos são investigados pela prática dos crimes de estelionato, falsidade ideológica, uso de documento falso e associação criminosa.

Foto: MP-BA

Os pedidos de reembolso têm previsão contratual e ocorrem quando os segurados optam por realizar consultas e exames médicos com profissionais e clínicas que não integram a rede credenciada da operadora de saúde. Segundo as investigações, reembolsos fraudados ocorreram entre outubro de 2022 e fevereiro de 2023. 

As investigações tiveram início em maio de 2023, após uma denúncia apresentada pela operadora, que identificou irregularidades nos pedidos de reembolso feitos por segurados do plano. De acordo com a denúncia, os pedidos de reembolso eram acompanhados de notas fiscais emitidas por uma empresa fictícia. 

Os comprovantes bancários apresentados também não correspondiam às transações realizadas, indicando a utilização de documentos falsos. Além disso, as requisições médicas para exames e consultas apresentavam informações incompatíveis com a realidade dos segurados, a exemplo de relatórios que indicavam condições médicas como sobrepeso e sedentarismo que não correspondiam à realidade dos pacientes.

A operação foi deflagrada pela 4ª Promotoria de Justiça de Vitória da Conquista e pelo Grupo de Atuação Especial de Combate às Organizações Criminosas e Investigações Criminais (Gaeco), com apoio da Polícia Militar, por meio da Companhia Independente de Policiamento Especializado (Cipe Sudoeste), da Companhia Independente de Policiamento Tático (Rondesp) e da Companhia Independente de Policiamento Rodoviário do Sudoeste.